《颌面、胸腹部疼痛》PPT课件.ppt

,广州医学院第二附属医院陈金生,第九章颌面部疼痛,第一节、三叉神经痛TrigeminalNeuralgia,三叉神经分布区短暂的反复发作性剧痛三叉神经痛分为原发性（特发性）与继发性,概念,特发性病因不明神经变性学说可能三叉神经脱髓鞘异位冲动常用0.6g/d,最大1.0g/d疼痛停止后渐减量,用最小有效维持量(0.60.8g/d),1.药物治疗,(1)抗癫癎药物,苯妥英钠(phenytoin).0.1g,3次/d,p.o可增量至0.6g/d,(1)抗癫癎药物,卡马西平&苯妥英钠单药无效,合用可能有效,1.药物治疗,氯硝西泮(clonazepam).68mg/d,p.o完全控制(40%50%),明显缓解(25%),(1)抗癫癎药物,副作用:嗜睡&步态不稳老年人偶见短暂的精神错乱,停药消失用于卡马西平&苯妥英钠无效时,1.药物治疗,副作用:恶心呕吐嗜睡等30%的病例不能耐受,(2)氯苯氨丁酸(baclofen),起始量5mg,3次/d,p.o常用量3040mg/d,1.药物治疗,10003000g,i.m,23次/w,一疗程48周,(3)维生素B12,副作用:偶有一过性头晕全身瘙痒复视等,1.药物治疗,药物无效可阻滞三叉神经分支&半月神经节,用无水酒精甘油使之变性,注射区面部感觉缺失,2.三叉神经阻滞治疗,并发症:面部感觉异常角膜炎咀嚼无力复视带状疱疹,影像导向射频电极针经皮插入半月神经节通电加热至65oC75oC(1min)破坏节后无髓鞘痛温觉Ad&C细纤维保留有髓鞘触觉Aa&b粗纤维疗效90%以上,复发率-21%28%,重复应用仍有效,3.经皮半月神经节射频电凝疗法,近年推荐微血管减压术解除神经受压,近期疗效80%并发症-听力减退&丧失面部感觉减退滑车外展面神经麻痹,传统方法-三叉神经感觉根部分切断术,g-刀&X-刀治疗可能有效,4.手术治疗,第二节舌咽神经痛,第二节、舌咽神经痛GlossopharyngealNeuralgia,一、病因与病理,血管对神经的压迫颅内、外肿瘤蛛网膜炎附近组织炎症，茎突过长刺激、压迫神经。,神经中枢运动性冲动下行时，在损伤部位形成运动-感觉假突触，所以咽部运动如吞咽、咳嗽、说话可触发疼痛。,舌咽神经经颈静脉孔入颅，其部分传入冲动可通过孤束到达迷走神经背核，有纤维终止于三叉神经脊髓束核，所以，舌咽神经神经痛可能累及迷走神经和三叉神经。,临床表现,二、临床表现,疼痛部位：舌底部、咽部、扁桃体窝，放射到耳、下颌角和上颈部。发作特点：突然发病，每次发作持续数秒至几分钟，轻者每年发作数次，重者一天可发作数十次。疼痛性质：剧烈疼痛，电击样、针刺样、烧灼样，为典型的神经痛。,诱因触发点:吞咽、呵欠、说话、咳嗽可触发疼痛。舌根软腭咽部及外耳道可能是触发带或触发点，触发带均位于病变的同侧。而触摸颜面皮肤不会触发疼痛。伴随症状:对心率和血压有一定影响，可出现晕厥心律不齐心动过缓心脏停搏及癫痫发作。自主神经功能改变，如低血压、唾液及泪液分泌增多、局部充血、出汗、咳嗽。,根据疼痛性质、部位、发作特点、诱发因素及触发点和伴随症状，典型病例不难诊断。在扁桃体、舌根、外耳道常有扳机点。,三、诊断与鉴别诊断,非典型病例可行可卡因试验：用10%可卡因溶液喷涂在扁桃体及咽部，疼痛停止并维持12小时，做正常饮食、吞咽不再触发疼痛发作为可卡因试验阳性。舌咽神经痛病人此试验阳性率高达90%。,继发性舌咽神经痛：注意鼻咽癌侵及颅底、转移瘤及局部肿瘤压迫引起的舌咽神经痛，患者除了有舌咽神经痛外，还有其他的神经受损的表现。,治疗,药物治疗：与治疗三叉神经痛的药物相同，主要有：卡马西平和苯妥英钠。,三、治疗,舌咽神经阻滞：用于原发性和继发性的舌咽神经痛。舌咽神经破坏要慎重。行舌咽神经阻滞时，要做好应急抢救准备。,外科方法：1、微血管减压；2、内切断舌咽神经及迷走神经分支，效果最好。术后可能存在不同程度吞咽困难，甚至有因术后并发症死亡的报道。射频热凝术尚有进一步评价。,三、治疗,第三节、面神经麻痹FacialParalysis,中枢性面神经麻痹原因是脑肿瘤、脑血管意外周围性面神经麻痹特发性面神经麻痹（Bellpalsy)原因不明,患侧额纹变浅或消失口角低垂,鼻唇沟变浅皱额闭目鼓颊&露齿均不能(图2-9),周围性麻痹,中枢性麻痹,一侧皮质核束损害,病变对侧眼裂以下面瘫,常伴该侧中枢性舌瘫(皮质核束),偏瘫(皮质脊髓束受损)见于脑血管病肿瘤等(图2-9),Bell麻痹(Bellpalsy)-周围性面瘫茎乳孔内面神经的非特异性炎症,特发性面神经麻痹(IdiopathicFacialPalsy),概念,病因未明风寒病毒感染(带状疱疹)自主神经功能不稳,Guillain-Barr综合征脱髓鞘病变也可引起,局部神经营养血管痉挛神经缺血水肿面神经在骨性面神经管受压,病因&病理,病因,严重者轴索变性,早期神经水肿&脱髓鞘,病因&病理,病理,1.任何年龄都可发生,男性略多急性起病,症状数h&13d达高峰病初可伴麻痹侧乳突区耳内或下颌角疼痛,临床表现,2.患侧表情肌瘫痪额纹消失不能皱额蹙眉眼裂变大不能闭合&闭合不全Bell征(闭眼时露出白色巩膜)鼻唇沟变浅口角下垂示齿口角偏向健侧鼓腮&吹口哨漏气(口轮匝肌瘫痪)食物滞留病侧齿颊间(颊肌瘫痪),双侧见于Guillain-Barr综合征,临床表现,镫骨肌支前受损:舌前2/3味觉丧失&听觉过敏,3.鼓索以上面神经病变:同侧舌前2/3味觉丧失,临床表现,膝状神经节病变(Hunt综合征)周围性面瘫舌前2/3味觉障碍听觉过敏患侧乳突部疼痛耳廓&外耳道感觉减退外耳道&鼓膜疱疹(图2-8),中枢性麻痹,面肌麻痹-分型&临床表现,周围性麻痹,根据急性起病的周围性面瘫,1.诊断,诊断&鉴别诊断,多为双侧性周围性面瘫四肢对称性瘫CSF蛋白-细胞分离,2.鉴别诊断,(1)Guillain-Barr综合征,诊断&鉴别诊断,腮腺炎肿瘤化脓性下颌淋巴结炎原发病史&特殊症状,(2)耳源性面神经麻痹(中耳炎迷路炎乳突炎),2.鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,无环鸟苷(acyclovir)5mg/kg,p.o,3次/d,710dHunt综合征(带状疱疹感染),1.泼尼松30mg/d顿服,连续5d,710d逐渐减量地塞米松1015mg/d,i.v滴注,710d减轻面神经水肿缓解神经受压,治疗,急性期,2.维生素B1100mg维生素B12500gi.m,1次/d促进神经髓鞘恢复,治疗,3.氯苯氨丁酸(baclofen)5mg,3次/d,p.o,可逐渐增量至3040mg/d减低肌张力改善局部血循环副作用-恶心呕吐嗜睡等,4.理疗急性期(茎乳孔附近)超短波透热疗法红外线照射,改善局部血循环,消除神经水肿,恢复期:碘离子透入疗法针刺或电针治疗,治疗,5.康复治疗尽早功能训练做皱眉举额闭眼露齿鼓腮吹口哨等辅以面肌按摩,每d数次,每次数min,治疗,6.手术疗法(病后2年未恢复可行)面神经-副神经吻合术面神经-舌下神经吻合术面神经-膈神经吻合术疗效不确定,严重病例可试用,治疗,7.预防眼部合并症眼罩防护眼药水眼膏,治疗,不完全性面瘫12个月可望痊愈年轻患者预后好,轻度面瘫痊愈率达92%以上老年患者发病时伴乳突疼痛,合并糖尿病高血压动脉硬化心绞痛&心肌梗死者预后差,预后,第四节、面肌痉挛facialspasm,多为特发性病例（原因不明）特发性面神经麻痹的暂时&永久后遗症,一侧面部不自主、不规则、阵发性抽动,概念,病因不明可能为面神经异位兴奋&伪突触传导所致,面神经入脑干处微血管袢压迫-减压术可治愈脑桥小脑角肿瘤&椎动脉瘤,病因,多中年以后发病,女性较多眼轮匝肌颤搐(波及)口角肌颈阔肌紧张疲劳自主运动加剧,入睡后停止少数伴有面部轻度疼痛肌无力、萎缩、瘫痪无神经系统阳性体征,临床表现,主要根据本病的临床表现,诊断,诊断&鉴别诊断,老年妇女多见,常为双侧,下部面肌无抽搐,鉴别诊断,1.功能性睑痉挛,诊断&鉴别诊断,两侧睑痉挛,伴口舌面肌下颌喉颈肌肌张力障碍老年妇女多发,2.Meige综合征,睑痉挛-口下颌肌张力障碍综合征,鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,较明显的肌收缩,与精神因素有关儿童&青年多见,3.习惯性抽动症,鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,近期服用奋乃静三氟拉嗪氟哌啶醇胃复安等口强迫性张大&闭合不随意伸舌&卷缩,4.抗精神病药引起面肌运动障碍(facialdyskinesia),鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,部分运动性发作：局限于一侧肢体或口角、眼睑、手指和足趾的抽动，也可从局部开始，沿脑皮质运动区的分布扩展到同侧或对侧，称Jackson癫痫。病灶在对侧运动区。脑电图有癫痫波。,5.Jackson癫痫,鉴别诊断,诊断&鉴别诊断,1.A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射,目前首选疗法,安全有效,简便易行,可治疗多种局限性肌张力障碍,治疗,BTX-单一多肽链组成可裂解重链(H)&轻链(L)抑制ACh囊泡量子性释放,1.A型肉毒毒素(botulinumtoxintypeA,BTX)注射,痉挛肌注射微量BTX麻痹效应(消除痉挛)疗效36mon,复发后再注射有效,副作用-短暂睑下垂,数日消退,治疗,2.试用镇静药安定药,试用抗癫癎药卡马西平0.1g,2次/d,逐渐增量至0.6g/d苯妥英钠0.10.2g,3次/d,治疗,颅后窝微血管减压术可产生面瘫&复发,3.面神经阻滞术,治疗,4.星状神经节阻滞术,5.物理治疗,6.手术治疗,第十一章胸、腹部疼痛,肋间神经支配区疼痛综合征,第一节肋间神经痛(Intercostalneuralgia),胸椎肋骨外伤骨痂形成&骨膜炎胸椎肋骨肿瘤&畸形胸髓肿瘤&炎症胸部带状疱疹,多为继发性-胸膜炎肺炎主动脉瘤等胸腔疾病,以及,病因,概念,一或几个肋间持续性疼痛,阵发性加重呼吸咳嗽喷嚏可加剧,相应肋间皮肤感觉过敏&肋骨缘压痛,临床表现,止痛剂&镇静剂维生素B族严重者-肋间神经封闭,肿瘤-切除术带状疱疹-无环鸟苷(acyclovir)p.o&i.v滴注,病因治疗,对症治疗,治疗,又名泰齐病，由于肋骨病变引起以局部疼痛为主的常见病，青年人多见。,第二节肋软骨骨炎（costalchondritis）,未完全明确，与病毒感染、肋软骨局部营养不良、外伤及劳累有关。,病因,概念,一般好发于一侧第2、3、4肋软骨部，双侧少见，疼痛部位常常局限于胸骨旁，性质多为钝痛、胀痛、胸闷感，一般为持续性，时轻时重，咳嗽、转体、患侧上肢活动时疼痛加重，一般病程较长。,局部肋软骨呈梭形肿胀，有压痛，局部皮肤无异常表现，病人可有低热，胸部X线检查无明显异常。,临床表现,治疗,受累软骨上、下缘局部阻滞。肋间神经阻滞。局部物理治疗。口服非甾体抗炎药。急性期有病毒感染者行抗病毒治疗。适当休息。,第三节心绞痛(anginapectoris),1、临床特点,心绞痛是心肌急性一过性缺血、缺氧导致的临床症状,阵发性胸骨后、心前区压榨性疼痛，可向左上肢或右上肢或双上肢、上腹部、肩胛区、颈部放射。,持续数分钟或数十分钟，因劳累严重精神压力诱发，使用硝酸甘油及休息可减轻或缓解疼痛。,病史、体征及心电图、冠脉造影等可协诊,2、治疗,专科治疗,可考虑星状神经节阻滞或上胸段硬外腔阻滞,第四节腹腔脏器疾病急性疼痛(abdominalacutepain),（一）急性胃炎胃粘膜急性炎症。临床表现：上腹不适饱胀针刺样痛或绞痛，伴嗳气恶心呕吐。治疗：除病因休息清淡流质饮食禁食。呕吐、腹泻纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，细菌感染应用抗生素，腹痛阿托品山莨胆碱，消化道出血者补充血容量输血。,常见急腹痛,（二）急性胃扩张指短期内大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段高度扩张而致的一种综合征。常见原因：胃扭转、手术、创伤、麻醉不当、短时间进食过多等。临床表现：腹胀、腹痛、呕吐大量咖啡色胃内容物，脱水、酸碱失衡，休克。治疗：禁食，胃肠减压，纠正水、电解质失衡、手术。,（三）急性胃十二指肠穿孔消化性溃疡的严重并发症。大量有刺激性胃容物胆汁流入腹腔，导致腹膜炎。临床表现：剑突下、上腹部剧烈疼痛，呈撕裂样或刀割样，难忍受，伴呕吐、恶心，面色苍白，冷汗。体征：被动屈曲体位，板状腹，压痛、反跳痛。可并发休克。X线检查：膈下游离气体。治疗：手术和非手术治疗。在诊断未明确之前一般不用镇痛药物治疗。,（四）胆石症和胆道感染胆结石发生急性感染并梗阻时，出现剧烈的胆绞痛。疼痛部位以右上腹为中心，可向右肩背部反射。疼痛为持续痛，阵发性加剧，伴有恶心、呕吐。结石阻塞胆管并继发感染时，常出现腹痛、寒战高热、黄疸，可引起败血症及感染中毒性休克。治疗：手术治疗为主，消炎利胆，解痉，镇痛。,（五）急性胰腺炎胰管梗阻，胰管内压增高或胰腺组织缺血造成胰液返流，胰酶消化胰腺组织所致，可致休克，危及生命，应及时诊断治疗。临床表现：上腹部剧烈疼痛，影响到两侧腰