神经系统常见症状和体征护理

第十章神经系统疾病的护理,第一节概述,十二对脑神经,嗅神经视神经动眼神经滑车神经三叉神经（外）展神经面神经前庭蜗神经舌咽神经迷走神经副神经舌下神经,一嗅二视三动眼四滑五叉六外展七面八庭九舌咽迷副舌下十二全一端一间俩中和四桥延,31对脊神经颈部8对（C）胸部12对（T）腰部5对（L）骶部5对（S）尾部1对（Co）,中枢神经系统,大脑皮层生命活动的功能区神经中枢,第二节神经系统疾病病人常见症状和体征护理,CompanyLogo,一、头痛为常见临床症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆凸连线以上的疼痛。各种原因刺激颅内外的敏感结构都可引起头痛,分类,【护理评估】,【护理诊断】疼痛：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关,1、病史评估：发病情况、头痛部位、性质与程度、发生和持续时间、影响头痛的因素、伴随症状2、身体评估：意识、瞳孔、生命体征、克氏征及有无颈项强直、头部有无外伤3、实验室及其他检查：脑脊液、CT,【护理目标】1.病人能叙述激发或加重头痛的因素，并能设法避免2.能正确运用缓解头痛的方法，头痛发作次数减少或程度减轻,【护理措施】情绪紧张1.避免诱因食物：巧克力、酒药物：扩血管药物2.缓解头痛的方法3.心理疏导4.用药护理【护理评价】,二、意识障碍,定义：意识障碍是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态意识障碍程度：嗜睡：最轻的意识障碍，呼之能应，应答正确，停止刺激后便入睡昏睡：强烈刺激能唤醒，答话含糊不完全浅昏迷：意识完全丧失，强烈疼痛刺激可有痛苦表情但不能觉醒，生命体征无明显改变中昏迷：对强烈刺激的反射、瞳孔反射减弱，生命体征发生变化深昏迷：对外界刺激均无反应，无任何自主运动，生命体征明显变化,特殊类型的意识障碍,1.去皮质综合征：双侧大脑皮质损害特点：对外界刺激无反应无意识睁眼闭眼，存在睡眠觉醒周期姿势：上肢屈曲下肢伸直常见于缺氧性脑病、脑炎、中毒和严重路脑外伤2.无动性缄默症（睁眼昏迷）：脑干上部和丘脑网状激活系统损害特点：貌似觉醒但缄默不语，任何刺激无反应睡眠觉醒周期存在见于脑干梗死3.植物状态：大脑半球严重受损而脑干功能相对保留特点：认知功能完全丧失呼之不应，有原始反射存在睡眠觉醒周期,去大脑强直为四肢均伸直,【护理评估】,1.病史：发病方式及过程，既往史2.身体评估：了解有无意识障碍及类型；判断意识障碍程度【常见护理诊断及措施】有受伤的危险：与脑组织受损导致的意识障碍有关（1）日常生活护理a.使用气垫床、保持床单位整洁干燥b.按摩受压部位、定时翻身扣背c.会阴护理、口腔护理（2）饮食护理：高维生素、高能量饮食，提供足够水分；鼻饲饮食者定时喂流食，进食后30分钟抬高床头防止反流（3）保持呼吸道通畅：侧卧位、开放气道、及时清理分泌物（4）病情监测,失语症：由于脑损害所致的语言交流能力障碍语言障碍构音障碍：神经肌肉的器质性病变造成发音器官的肌无力及运动不协调所致,三、语言障碍,失语症,（1）Broca失语：运动性失语，表达障碍为特点（2）Wernicke失语：感觉性失语：理解障碍为特点（3）传导性失语：复述不成比例为特点（4）命名性失语：遗忘性失语，不能说出物件名称但能说出用途（5）完全性失语：混合性失语，语言功能均有障碍，伴有偏瘫、偏身感觉障碍（6）失写（7）失读,【护理评估】,语言障碍的程度和残存能力语言障碍的类型和可以接受的方法患者的职业、文化程度、方言和情绪患者的视、听能力【护理诊断】语言沟通障碍与大脑语言中枢病变或发音器官神经肌肉受损有关,【护理措施】,语言康复训练1.鼓励病人大声说话2.选择适当时机和训练方法3.沟通方式指导,鼓腮,舔舌,语言训练(肌群运动）,吹吸训练,四、感觉障碍,（一）相关概念感觉：指各种形式的刺激作用于人体各种感觉器后在人脑中的直接反映感觉障碍：指机体对各种形式的刺激(如痛、温、触、压、位置、振动等)无感知、感知减退或异常的一组综合征。,（二）感觉分类,内脏感觉,特殊感觉,一般感觉,浅感觉（痛、温、触觉）,深感觉（运动）,复合感觉,感觉,（三）感觉障碍表现1、抑制性症状完全性感觉缺失：在同一部位各种感觉都缺失。分离性感觉障碍：若在同一部位仅有某种感觉障碍，而其他感觉保存者。2、刺激性症状,1.表现,抑制性症状,刺激性症状,感觉过敏,感觉过度,感觉异常,感觉倒错,疼痛,放射性疼痛,局部疼痛,扩散性疼痛,灼性神经痛,牵涉性疼痛,2定位诊断,末梢型感觉障碍,节段型感觉障碍,传导束型感觉障碍,交叉型感觉障碍,皮质型感觉障碍,【护理评估】,患者在没有任何外界刺激的情况下，出现麻木感、冷热感、潮湿感、震动感、自发疼痛患者在意识清楚对刺激不能感知、或感知能力低下。心理社会资料,【护理诊断】,感知觉紊乱与脑、脊髓病变及周围神经受损有关【护理措施】1.日常生活护理2.心理护理3.感觉训练每天用温水擦洗感觉障碍部位以促进血液循环可进行肢体的被动运动、按摩、理疗及针灸,五、运动障碍,小脑性、大脑性、脊髓性,2020/5/12,上运动神经元和下运动神经元损伤的临床表现：,感受器,骨骼肌,上运动N元,下运动N元,上运动N元,下运动N元,(核上瘫),(核下瘫),瘫痪特点,浅反射,病理反射,肌萎缩,弛缓性瘫痪,亢进,消失,减弱或消失,阳性,(出现),阴性,(不出现),不明显,明显,(硬瘫),(软瘫),痉挛性瘫,肌张力,增高,降低,深(腱)反射,消失,（七）运动功能障碍护理评估1.病史2.身体评估（肌力评估）3.实验室检查,0级：完全瘫痪。1级：肌肉可收缩，但不能产生动作。2级：肢体能在床面上移动，但不能抵抗自身重力即无能抬起。3级：肢体能抵抗重力离开床面，但不能抵抗阻力4级：肢体能作抗阻力动作，但未达到正常。5级：正常肌力。,【护理诊断】,1.躯体活动障碍与大小脑、脊髓病变及神经肌肉损伤肢体瘫痪或协调能力异常有关2.有失用综合征的危险与肢体瘫痪、长期卧床、体位不当或异常运动模式有关,1.躯体移动障碍心理支持：鼓励、尊重病人，适当解释生活护理：指导和协助病人洗漱、进食、如侧和穿脱衣服及个人卫生，学会使用便器。安全护理：地面防湿、防滑、走廊有扶手,行走不稳用拐杖等运动训练,【护理措施】,手部运动训练,磨砂板,手撑板,木钉板,2.有废用综合征的危险1.重视患侧刺激和保护1）患侧刺激：视听刺激在患侧与病人交谈、握手生活护理、测血压、脉搏2）患侧保护：避免患侧的损伤不在患侧输