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第四章内脏学内脏：呼吸、消化、泌尿、生殖四系统。内脏学：研究内脏各器官形态结构和位置的科学。（胸膜、腹膜、会阴内脏学）一、内脏的般结构：内脏各器官按形态分为（一）中空性器官：胃、肠；气管、支气管；输尿管、膀胱；输精管、输卵管、子宫。,特点：管壁一般分三层或四层食管气管。1、粘膜：消化吸收的重要部分。粘膜粘膜下层粘膜肌。形成环形或纵行皱襞。腺体分泌消化液或粘液，消化食物、润滑和保护管壁。2、粘膜下层：由松CT构成，可使粘膜有一定移动性，有丰富的血管、L管、L组织、N和腺体。,3、肌层：消化管的食管以上部分；肛门骨胳肌。消化道其余部分平滑肌内层环形蠕动外层纵行4、外膜：薄层CT构成。浆膜：松CT+间皮。纤维膜：松CT。（二）实质性器官：多为腺组织。表面包CT被膜或浆膜。,如：肝、胰、肾、生殖腺、脾等。CT被膜伸入器官实质若干基本单位称小叶。器官门：分布于实质性器官的A、V、N、L管；器官导管等出入器官之处的凹陷。肺门、肝门、肾门、脾门等。,二、胸部的分界线和腹部的分区：（一）胸部的标志线：1、前正中线：8、肩胛线：2、胸骨线：9、后正中线：3、锁骨中线：4、胸骨旁线：5、腋前线：6、腋后线：7、腋中线：,胸部的标志线,1、前正中线：为经胸骨正中所作的垂直线。2、胸骨线：为沿胸骨最宽处的外侧缘所作的垂直线。3、锁骨中线：为通过锁骨中点所作的垂直线。4、胸骨旁线：为胸骨线与锁骨中线连线的中点所作的垂直线。,5、腋前线：为沿腋前襞与胸壁交界处所作的垂直线。6、腋后线：为沿腋后襞与胸壁交界处所作的垂直线。7、腋中线：为经腋前线与腋后线之间的中点所作的垂直线。,8、肩胛线：为上肢下垂时，通过肩胛下角所作的垂直线。9、后正中线：是经人体后面正中所作的垂直线。,（二）腹部分区：4区；9区；两种划分方法。右季肋区腹上区左季肋区右外侧区脐区左外侧区右腹股沟区耻区左腹股沟区,腹部分区九分法：肋弓平面、髂结节平面和腹股沟中点垂线四分法：以脐为中心作十字线,第五章消化系统一、概述：消化管消化腺（一）食物中的营养成份：蛋白质、淀粉脂肪、维生素、矿物质、水。（二）消化系的功能：消化：食物分解能吸收过程。吸收：物质上皮C血液或淋巴。排泄：残渣粪便排出体外。,（三）消化系的组成：1、消化管：口腔肛门的一条肌性管道。口腔、咽、食管、胃、小肠、大肠。上消化道：口腔十二指肠。下消化道：空肠直肠。2、消化腺：管外腺：肝脏、胰腺、唾液腺。管内腺：胃腺、肠腺、舌腺。,（四）消化过程的运动形式和阶段：1、机械消化：口腔胃。消化管对食物机械性影。2、化学消化：小肠。消化液对食物进行化学分解。消化阶段：1、初步消化阶段：口腔胃。机械为主。2、主要消阶段：小肠。化学为主，机械为辅。3、辅助消化阶段：大肠。排泄、,二、消化管的结构：（一）口腔：前壁：上、下唇；鼻唇沟、牙龈、上下唇系带。1、构成：侧壁：颊、粘膜肌皮肤。上腭：前2/3硬腭骨+粘膜。后2/3软腭肌+粘膜。下：口底。,口腔前庭：上下唇、颊、上下牙弓、牙龈之间的狭腔。固有口腔：上下牙弓、牙龈围成。2、分部软腭：腭帆腭垂（悬雍垂）腭舌弓腭咽弓扁桃体。咽峡：腭垂、腭帆、腭舌弓、腭咽弓、舌根共同围成。,（二）口腔器官：牙齿位于上下牙槽内。1、牙齿的形态：牙冠：露在口腔内的部分。扁平、锥形、方形。牙颈：牙根与牙冠之间。牙根：嵌在上下颌骨牙槽内的部份。尖、切牙齿一个根；根尖孔磨牙齿23个根；牙根管牙腔：（牙髓腔）牙髓。牙冠腔。,2、牙齿的种类和排列：人一生有两套牙齿。1）乳牙：67月生长，3岁出齐，共20个。2）恒牙：67岁换牙，第一磨牙先出，14岁出齐，第三磨牙最迟（智齿）共32个。乳牙牙式：切牙切牙尖牙磨牙磨牙,恒牙牙式：,中切牙,侧切牙,尖牙,一前磨牙,二前磨牙,一磨牙,二磨牙,三磨牙,123456783、牙组织：（结构）牙本质：牙釉质：牙骨质：牙髓：,4、牙周组织：牙周膜：介于牙根和牙槽之间的CT,固定牙根，缓冲咀嚼时的压力。牙龈：口腔粘膜的一部分，血管丰富，包绕牙颈与牙槽骨骨膜紧贴。牙槽骨：下合骨的一部份。（三）舌：横纹肌+粘膜。舌尖：1、舌的形态：舌体：舌盲孔界沟舌根：,2、舌的粘膜：舌背粘膜呈淡红色舌乳头。丝状乳头白色小突起、最多、舌前2/3。菌状乳头稍大于丝状乳头、较少，多见舌尖、舌体两侧。轮廓乳头最大最少、在界沟前方。叶状乳头舌侧缘后部、呈叶片头。味蕾粘膜上皮中，味觉感受器。舌扁桃体舌根背面粘膜内淋巴小结。,舌系带舌下面粘膜在中线形成皱襞、连于口腔底前部。舌下阜舌系带两侧一对小园隆起，是舌下腺、颌下腺大管的开口。舌下襞舌下阜向底后外侧延续的粘膜皱襞，深面有舌下小腺。3、舌肌：舌内肌：起止均在舌内，有纵、横、垂直肌作用舌缩短、变短、变薄。,舌外肌頦舌肌，一对强有力的肌肉。两侧收缩伸舌。一侧收缩舌伸向对侧。（四）口腔腺：小唾液腺：唇腺、颊腺、腭腺、舌腺。大唾液腺：三对。1、腮腺：最大、重1520g。形态不规则，呈三角形，分浅、深两部。,腮腺管：腮腺前部发出颧弓下方一横指处横过咬肌表面穿颊肌开口于对上颌第二磨牙颊粘膜上的腮腺管乳头。2、下颌下腺：卵园形、位于下颌下三角内。开口舌系带两的舌下阜。3、舌下腺：轻小、扁长园形，位于口底舌下襞。开口1条大管舌下阜；10条小管舌下襞。,（五）咽：上宽下窄、前后略扁的漏斗1、位置形态：状肌性管道，长约12cm。上颅底。前鼻、口、喉。下C6平食管。后16颈椎。侧颈部血管、神经干。2、咽的分部：软腭以上鼻后孔鼻腔。顶后壁：咽扁桃体婴儿发达。1）鼻咽发炎增大鼻咽变窄张口呼吸。10岁退化。,咽鼓管咽口：下鼻甲后方约1cm处中耳鼓室。小儿：咽鼓管短、平、直中耳炎。成人：咽鼓管细、长、斜调节鼓膜两侧压力，吞咽、呵欠时。咽鼓管后外1/3骨性。前内2/3软骨咽鼓管园枕。寻找咽鼓管的标志。咽鼓管咽口：咽鼓管扁桃体。咽隐窝：园枕与咽后壁之间鼻咽癌。,2）口咽：上鼻咽。咽腔中部、软腭至会厌之间下喉咽。前口腔。会厌正中襞两侧会厌谷异物停留。腭扁桃体口咽侧壁。淋巴组织上皮。6岁发育快青春期萎缩。少量淋巴组织。形态位置：扁卵园形、在腭舌弓和腭咽弓之间。细菌异物腭扁桃体炎,咽淋巴环：由咽扁桃体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体共同构成。咽侧索沿腭咽弓向上软腭后方咽隐窝的条索状淋巴组织。作用：对消化道和呼吸道有防御功能。3）喉咽：咽的下部，会厌上缘至环状软骨下缘平面之间梨状隐窝：喉的两侧和甲状软骨内面之间粘膜下隐形成。异物滞留处。,3、咽肌：咽下缩肌：吞咽时咽缩肌自咽缩肌咽中缩肌：上而下收缩咽上缩肌：推动食团食管。茎突咽肌：收缩时上提咽及喉咽提肌咽鼓管咽肌：舌根后压、会厌腭咽肌：封闭喉口食管。空气鼻腔食管胃。咽食物口腔咽峡喉气管。,（六）食管：是一条从咽到胃前后略扁的肌性管道。长约25cm。上接咽（环状软骨、C6平面）位置毗邻：下连胃贲、T11水平。前对第7肋软骨。后气管、主A、心包、脊柱前。颈部：5cm。门齿贲门4045cm。分部：胸部：18cm。耳尖耳垂剑突。腹部：12cm。,狭窄和压迹：主A弓、左主支气、左心房压迹。第一狭窄：（颈狭窄）距门齿15cm。狭窄第二狭窄：（左主支管主A狭窄）距门齿25cm。第三狭窄：（穿膈处）距门齿40cm。第一狭窄阻止空气从咽进入食管。第三狭窄防止胃内容物逆流入胃。第二狭窄主A弓、左主支气管挤压。临床食物滞留、嵌顿、食管癌好发部位。,食管壁的结构：较厚、约34cm。分四层。粘膜层：34层纵向粘膜皱襞。粘膜下层：松CT、较大A、V、N、L。四层上1/3横纹肌。肌层：中1/3横纹肌+平滑肌。下1/3平滑肌。外膜：松CT。,胃是消化管最膨大的部份，容纳食物、初步消化、长2530cm、胃容量1500mL。1、胃的形态：上口贲门。上下二口下口幽门。大小二弯胃小弯上缘角切迹。胃大弯下缘贲门切迹。前后二壁前壁贴腹前壁。后壁贴胰、脾。,贲门部：胃贲门周围。胃底部：贲门切迹以上的部分，1、分部称胃穹窿、含空气50ml。放射科称胃泡。胃体：角切迹一胃底之间。幽门部：（胃窦）角切迹右侧近幽门处。幽门窦扩大部分、胃溃疡、胃癌好发部位。幽门管23cm、管腔变窄。,2、胃的位置：因体型、体位、虚盈不同而变化。大部分左季肋区。小部分腹上区。贲门T11左侧。幽门L1右侧。胃大变位置最底点脐平面。3、胃壁的结构：幽门括约肌。幽门瓣。胃区胃小凹胃腺开口。,二、小肠：消化管中最长的一段，长67m。（一）位置分部：盘曲于腹腔中下部，上幽门；下连盲肠。1、十二指肠：胃与空肠之间，长2530cm。呈“C”形紧贴腹后壁，最短、最粗、最固定。既接受胃液；又接受胰液、胆汁。上部:十二指肠上曲降部。长5cm十二指肠球近幽门2.5cm处。临床粘膜光滑，少皱襞；溃疡好发部位。,降部：长约78cm。十二指肠下曲右肾内缘L3左侧。十二指肠环状皱襞：十二指肠纵行皱襞：十二指肠大乳头：胆总管、胰管开口。十二指肠小乳头：付胰管的开口。水平部：又称下部。长约10cm。在L23水平，由右向左沿胰头下方左行。前面有肠系膜上A、V。,升部：长约23cm。由L3左侧向上至L2左侧急转向前下方十二指肠空肠曲。借十二指肠悬肌固定于膈右脚。（横纹肌+平滑肌+CT）十二指肠悬Lig:（Treitz韧带）：由十二指肠悬肌和包绕于下段表表面的腹膜皱襞共同构成。临床：手术时确定空肠起始点的重要标志。,2、小肠：分为空肠和回肠，无明显界线，都被腹膜包绕，有肠系膜连于腹后壁。空、回肠比较表：位置长度管壁环状皱襞空肠脐区左上2/5厚高多密回肠脐区右下3/5薄低少稀血管淋巴滤泡肠系膜血管空肠丰富多红孤立淋巴滤泡弓少、直长回肠少、浅集合淋巴滤泡弓多、直短,憩室：Meckel距回肠末端0.31m处回肠壁上，约2%的成人有长25cm的囊状突起、自肠壁向外突出，口径细于于回肠。原因胚胎时卵黄囊末消失形成的。临床憩室发炎或合并穿孔，因其位置靠近阑尾，故症状酷似阑尾炎。,3、大肠：是消化管的下端，全长1.5m。在右髂窝内起自回肠止于肛门。围绕腹腔一周。1）分部：盲肠、阑尾、结肠、直肠、肛管。除直肠、阑尾外。结肠带、结肠、盲肠都有：结肠袋、脂肪垂。结肠内面有结肠半月襞。,2）盲肠：位于右髂窝内，长68cm。回盲瓣：回肠末端突入盲肠形成上下两片半月形皱襞。作用：阻止小肠内容物过快流入小肠。防止大肠残渣逆流回小肠。在回盲口下方约2cm处有阑尾开口。高位盲肠右髂窝上方，可达肝右叶下方。低位盲肠小骨盆内。,3）阑尾：（蚓突）根连于盲肠后内侧壁的一段盲管，远端游离、长68cm。外径0.51.0cm，管腔狭小。儿童阑尾较长；中年后萎缩变小。最长20cm、最短12cm。位置：因人而异；回肠前位28%；回肠后位置24%；盲后位24%；盲下位6%；盆位26%；脾位01%。,寻找辨识：三条结肠带汇集于阑尾根部，寻找阑尾时沿结肠带向下追踪。体表投影：麦氏点（McBurney）：右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交点处。兰氏点（Lanz）：左右髂前上棘连线的右、中1/3交点处。,4、结肠：介于盲肠与直肠之间的一段大肠,全长1.5cm,呈“M”形、包绕于空、回肠周围。1）分部：升结肠：盲肠与结肠右曲之间，长约15cm。横结肠：结肠右曲与左曲之间，长约50cm。降结肠：结肠左曲与左髂棘处，长约20cm。乙状结肠：左髂嵴至盆腔第三骶椎处。长45cm。,2）结肠的特点：结肠带：三条纵行平滑肌增厚形成。结肠袋：横沟+结肠半月辨+膨大。脂肪垂：脂肪突起。（X呈串珠状）5、直肠：位于骨盆后壁、骶骨前面，上接乙状结肠。长1014cm;下肛管。（1216cm）。,直肠的弯曲：与骶骨的弯曲一致。骶曲：上端突向后的弯曲。会阴曲：下端突向前的弯曲。直肠的分部：上端与乙状结肠交界处较细。下端管腔臌大称直肠壶腹。直肠上方直、乙交界处左侧、距肛门11cm。横襞：中间大而明显、恒定右侧，距肛门7cm。下方小而不明显、或缺如。,6、肛管：上直肠穿过盆膈平面。下肛门。有肛门括约肌包绕。长34cm。1）结构：控制排便肛柱：肛管内610条纵行的粘膜皱襞。肛瓣：肛柱下端间的半月形粘膜皱襞。肛窦：肛柱下端与肛瓣间的小隐窝。齿状线：（肛皮线）肛柱下端与各肛瓣边缘连成锯齿状环线。,肛梳：（痔环）齿状线下方有一宽约1cm的环状区域。由于内括约肌收缩形微突起的环形带。外观呈浅兰、光滑。表面皮肤角化；深面丰富V丛。白线：肛梳下缘有一不甚明显的环形线。距肛门11.5cm；距齿状线1cm。肌间沟白线处活体呈浅兰色，可触知此处有一环形浅沟。是肛门内外括约肌的分界线。,肛门：肛管下口、呈前后纵行的裂孔、前后径约23cm。肛门皮肤富有色素、呈暗褐色有硬毛、汗腺（肛周腺）、皮脂腺。内痔齿状线以上。粘膜V丛内脏N。临床：外痔齿状线以下。粘膜V丛脊N。混合痔跨越齿状线上、下的V曲张。肛窦炎肛窦深35mm。有肛腺开口。肛瘘：（瘘管）肛窦炎穿破皮肤。,2、肛门括约肌：肛门内括约肌：平滑肌、由肠壁环行平滑肌增厚形成。协助排便、控制大便作用不大。肛门外括约肌：横纹肌、围绕肛门内括约外面；受意识控制，有较强的控制排便作用。分部：皮下部：肛门周期皮下的环形肌束。损伤不产生大便失禁。,浅部：围绕肛门下端的椭圆形肌束。前部附着于会阴中心腱。后部附着于尾骨尖。深部：浅部上方较厚的肌束。浅、深部是控制排便的重要肌束。损伤大便失禁。肛管直肠环：肛门内括约肌、肠壁纵行肌、强大肌环肛门外括约肌浅、深部、括约肛门肛提肌的耻骨直肠肌。,小结：前壁肝膈和腹壁，1、胃的毗邻：后壁左肾胰和脾，后方还邻肾上腺。膈穹脾脏贴胃底。2、胃的位置歌：贲门十一胸椎左，幽门第一腰椎右，大部位于左季肋，小部位于腹上部。,第三节消化腺一、概述：胃腺：胃壁内分泌胃液。管内腺：肠腺：肠壁内分泌肠液。粘膜腺：唇腺、颊腺、腭腺、舌腺。口腔腺：腮腺、下颌腺、管外腺：舌下腺。胰腺：肝脏：最大的腺体。,功能：分泌消化液、润滑食物、进行化学消化。有些消化液含有排出的代谢产物。二、口腔腺：腮腺：最大的一对，重1530g。形态：不规则。浅部呈三角形。分为深部伸入下颌后窝内。腮腺管：腺前部发出颧弓下一横指横过咬肌表面穿颊肌开口正对上颌第二磨牙的颊粘膜乳头。,2、下颌下腺：形态：卵园形。位置：下颌下三角内。开口：舌系带两侧的舌下阜。3、舌下腺：形态：较小、扁长园形。位置：口底舌下襞的深面。开口：大导管一条开口舌下阜。小导管十多条开口舌下襞。,三、肝脏：人体最大的腺体，血管最丰富、双重血液供应：肝A、门V。重量：国人成人男性11541447g女性10291379g平均1500g；1299.91220.48g成人占体重的1/401/50；胎儿、新生儿占体重的1/20。功能：“化工厂”，糖、脂、蛋代谢；维生素合成；激素、药物的转化、解毒；造血。,1、肝脏的外形：呈不规则的楔形、红褐色、质软而脆。一门、二面、二叶、二缘、三大件、四叶。隆凸、光滑、紧贴膈肌。肝镰状Lig肝右叶厚而大。膈面肝左叶薄而小。裸区：无腹膜复盖、左侧有腔V沟下腔V通过。,脏面：朝向后下方、邻近腹腔脏器、凹凸不平。喼左肝固有A左右支。横沟:肝门右左、右肝管。后门V左右支。肝蒂出入肝门的AVNL被CT包绕。左纵沟:肝园Lig脐闭锁形成。静脉Lig静脉导管形成。右纵沟:前下胆囊窝胆囊。后上腔V窝囊下腔V。,前缘：肝下缘、是肝膈、脏面分界线。前缘锐利。二缘二切迹：胆囊切迹。肝园Lig切迹。后缘：钝园。2、肝的位置：大部分右季肋区、腹上区。小部分左季肋区。,3、肝脏的体表投影：肝脏上界与膈同高。右叶右锁骨中线与第五肋的交点。上界前正中线与剑胸结合线的交点。左叶左锁骨中线与第五肋间的交点。右侧在右锁骨中线右侧、肝下缘与下界：与肋弓一致，检查时不能触及。正中在腹上区与左右肋弓间，3岁以下肝下缘居剑下3cm。小孩右侧肋弓下1.52cm；7岁不能触及。,左叶与胃前壁相邻。后上部邻接食管腹部。毗邻：右叶前部与结肠右曲相接。中部近肝门处邻接12指肠上曲。后部邻接右肾、右肾上腺。4、肝的分叶与分段：左叶、右叶：这种分叶不符合肝内管方叶、尾叶：道系统的配布情况，不适应肝外科手术。,肝内管道：四套管道:肝门V、肝A、肝管、肝V。两个系统：肝门V、A、肝管CTGlisson系统。肝静脉系统。正中裂：左、右半肝。右前叶右叶间裂：将右半肝分为：右后叶左叶间裂：将左半肝分为：左内叶左外叶,左外叶段间裂：将左外叶分为上段。下段。右后叶段间裂：将右后叶分为上段。下段。四、肝外胆道系统：肝左、右管、肝总管、胆囊管、胆囊、胆总管。1、肝总管：长24cm,由左右肝管汇合而成，位于肝十二指肠Lig内、下端