盆底综合征与盆底疝所致便秘的诊治进展

盆底综合征与盆底疝所致便秘的诊治进展,北京中医药大学东直门医院赵宝明教授2008年4月,“首次感觉”,“,“强烈排便欲!”,排便生理与反射,一、盆底肌功能不良型便秘（失弛缓型）,耻骨直肠肌综合征盆底痉挛综合征内括约肌失调弛缓征外括约肌失调综合征,耻骨直肠肌综合征,由于肛窦炎、肛裂、肛旁脓肿的炎性激，使耻骨直肠肌产生痉挛，肛管延长、狭窄，肛门紧缩，病人感到用力排便肛门也不放松，甚至反而收缩更紧。,盆底痉挛综合征,本症常与耻骨直肠肌综合征同时存在，排便时盆底肌（横纹肌）不能松弛，甚至反而收缩，以致封闭盆底出口，引起排便困难。,盆底痉挛综合征的病理分型,正常,一型,二型,三型,内括约肌失调弛缓征,由于长期抑制便意，或由于自主神经功能紊乱等原因导致在排便过程中内括约肌不能放松引起的便秘。,外括约肌失调综合征,此病是一种排便时外括约肌异常收缩的病症，此病多见于老年人。,生物反馈治疗,括约肌肌电图,腹压,同步记录腹内压和主动地括约肌收缩,反馈到病人(显示和/或声音),病人动作：,增加括约肌收缩,减少腹部压力,传出,二、直肠无力型便秘（驰缓型）,因人体生理功能退行性改变引起的直肠型便秘。直肠前突直肠黏膜内脱垂会阴下降综合征,直肠前突,为出口阻塞综合征之一。患者直肠阴道隔薄弱直肠壁突入阴道内，亦是排便困难的主要因素之一。本病多见于中老年女性。,手术方法：经直肠修补和阴道修补两类。有效率7494(1.5cm前膨出一般不需手术治疗)。消痔灵注射，采用粘膜区前壁柱状3点注射法。前壁粘膜结扎法。中药灌肠抗感染。,直肠黏膜内脱垂,主要由分娩产伤等因素，损伤了直肠阴道膈，使直肠前壁黏膜呈袋状向阴道方向突入。,手术方法：消痔灵肛垫强化注射法胶圈套扎术经直肠行远端直肠粘膜纵行缝叠加硬化剂注射固定术经腹直肠固定术,固脱法（采用消痔灵注射液高位多点注射方法）与PPH手术联合应用是临床综合治疗直肠粘膜松弛、直肠前突和重度痔的新方法。即三位一体联合术式。（2001年.北京赵宝明等）,消痔灵注射区,PPH吻合区,肛垫,齿线,注射固脱法与PPH联合术式,会阴下降综合征,多见于老年或多产妇女。由于固定会阴中心腱的会阴浅横肌薄弱蜕变，整个会阴体下垂，肛门位置变浅，肛管变短，阴部内神经受损，致直肠感觉功能下降，盆底肌肉松弛下降。常与直肠前突、直肠黏膜内脱垂等并存。病人便意缺乏，会阴胀痛，排便堵胀感。,三、盆底腹膜疝指发生在直肠与阴道之间的直肠生殖陷凹或称Douglas窝的盆底疝。是导致直肠排空障碍型(功能性出口处梗阻型)慢性便秘的重要原因之一。,盆底腹膜疝发病机制：盆底腹膜过度松弛阴道后壁上部筋膜支持结构损伤盆底腹膜扩展至直肠前壁而形成疝囊,子宫切除后盆底疝：指子宫切除后盆腔扩大、内容增多、薄弱的盆底直肠前腹膜陷凹疝入,形成盆底疝。,子宫切除后并发症阴道穹隆未固定于冠状韧带和子宫骶韧带Douglas陷凹未封闭,子宫切除后盆底疝发病机制：,闭孔疝：在临床上较少见,诊断困难,多表现为小肠梗阻，肠梗阻可为急性或间歇性的,老年人易发生肠绞窄,其中约半数需行肠切除,较少导致慢性便秘。,盆底疝导致便秘的机制：,疝内容物对直肠前壁的压迫,致使直肠前壁封闭了肛管上口,阻碍了粪便的排出,且愈用力排便,疝内容物对直肠前壁的压力愈大,粪便排出愈困难。,（一）,(二)疝内容将直肠挤压至骶骨表面,使粪便阻于直肠、乙状结肠交界以上,而不能排出。,(三)乙状结肠系膜过长，乙状结肠冗长,当其疝入后可能使乙状结肠扭曲成角导致粪便不能通过。,（四）女性较男性多见,且多伴有会阴下降、直肠粘膜内套叠、直肠前膨出症等。,盆底直肠、小肠、乙状结肠双重造影,盆底直肠、小肠、乙状结肠双重造影,手术方法：,纠正其异常的解剖部位关闭盆底腹膜的缺损加强修补盆底，抬高直肠生殖陷凹女性达子宫骶韧带下1-2cm，男性在膀胱颈水平恢复其正常位置。,对子宫切除后盆底疝可采用经阴道的手术,其原则是分离并高位结扎疝囊,用子宫骶韧带、直肠阴道隔组织和两侧肛提肌边缘行疝修补术,经阴道操作损伤较小。若伴有直肠前突应同时予以修补。,对合并直肠全层脱垂者同时行直肠悬吊或固定术，手术方法仅剪开盆底腹膜显露骶骨岬及直肠侧壁即可，单或双侧悬吊直肠于骶骨岬。,对合并乙状结肠冗长者，可同时行乙状结肠切除术，防止乙状结肠冗长扭曲成角影响粪便通过。,手术方法：,全结肠切除(TAC)+回直吻合术（IRA）次全结肠切除+盲乙吻合术(CSA)次全结肠切除+回乙吻合术（ISA）(TAC)+回肠贮袋造瘘术(TAC)+回肠贮袋+回肠肛管吻合术,术后治疗与中药调理,积极预防和控制感染，应用抗生素治疗。（略）理气消胀，调整胃肠，防止粘连。（中药四磨汤，通腑汤）促进淋巴循环及微循环，防止水肿、出血。（围手术期及术后排气排便后应用马应龙地奥司明片）,润畅通便，保护肠粘膜