Copy-of-Incident-injury-investigation中文.ppt

课程目标:此课程为英特尔提供事故/伤害的调查程序.此课程包括如何确定根本原因和整改措施以防止相同事故/伤害重复发生.,1-1,1.介绍和术语2.作用和职责3.事故调查的构成4.根本原因分析5.主管调查报告以及跟踪程序,课程大纲:,1-2,事故调查:你能分享的经验是?,1-3,重要术语,EHS-环境健康安全部门ERT-紧急响应小组OSHA-职业健康安全管理局,1-4,重要术语事件,事故-已经造成或可能造成伤害，疾病，财产损失或工厂停运的事件.隐患-恰好避免有可能造成伤害或财产损失但还未发生的事故或条件.,1-5,重要术语:事故类型,OSHA可记录事故,任何在英特尔工作时发生的事故导致:造成损失工作时间的伤害/疾病超过急救级别的医务治疗和/或处方药对员工的固定工作要有所调整,1-6,重要术语:事故类型,急救案例-任何仅需要一次性治疗或进一步观察的与工作相关的伤害，一般不需要专业医务人员看护.损失工作日案例(LDC)-案例引起损失工作日或者工作活动受到限制.损失工作日案例的起始日不包括受伤当天.,1-7,重要术语事故类型,损失工作日-无法工作-由于职业造成的伤害或疾病使得员工在应该工作的日子无法工作的天数.损失工作日-工作活动受限制-由于职业造成的伤害或疾病员工被临时安排做另一项工作,或者造成在原来的岗位上减少了工作时间，或造成在原来岗位上不能完成常规工作,1-8,重要术语：事故类型,疾病(可记录)任何因暴露在工作环境中或与工作有关的因素造成的身体不适或异常。包括由直接接触，吸入,吸取,或摄入造成的急性或慢性疾病.伤害(可记录)-由工作事故造成的单次即时暴露在工作环境中而造成的任何身体上的伤害(需要缝合的割伤,骨折,扭伤,截肢,等.),1-9,重要术语起作用的因素或事故的起因,直接原因-导致事故发生的真实描述(列.员工遭受手臂酸烧伤)明显原因-容易观察到的导致事故的原因(例.员工没有佩戴正确的个人防护用品)根本原因-纠正后可防止事故重复发生的主要原因(例.员工没有接受合适的培训在操作危险化学品时没有佩戴正确的个人防护用品),1-10,重要术语报告,安全公告事故(SBI/FYI)跨工厂通告-导致火灾，爆炸，险些致命，致命的事故。-任何伤害或疾病需观察24小时以上及观察以外的专业医疗。-化学品溢出或释放超过环保局规定的可报告的数量.-无法控制的化学品或气体的释放导致员工需要接受医护治疗的.,1-11,重要术语报告,7-日报告-如无法在24小时内完成彻底的调查报告则在7天内需完成一份全面的事故/事故调查报告.(事故发生后24小时内箱健康部门递交初步报告.)不是所有工厂都使用此报告,因为在FYI程序里也有包括.,1-12,主管的伤害/事故报告(SIR)报告表由受到伤害的员工的主管或经理来完成.报告包括:伤害/事故的描述.事故/伤害的原因.为防止同类事故/伤害再次发生的整改措施.(这些有时可以成为独立的文档.),重要术语报告,1-13,什么是事故/伤害调查?,对事故/伤害立即响应.收集并记录下事实.确定/聚集一个调查小组.分析根本原因.跟踪实施整改措施,以防止重复发生.,?,2-1,为防止事故重复发生.决定安全程序,日常实践和/或培训是否有必要修改.确定需要改进的区域并且跟踪安全表现趋势.对潜在的危险进行整改以防止它变成事故.以显示管理层队安全的承诺.,为什么我们要做调查?,2-2,立即调查所有的事故并强调其重要性.采取立即行动通过确定以及监控整改措施来纠正不足.完成并传递主管的事故报告.向员工反馈适当的调查结果及整改措施.,主管/经理的作用,2-3,与员工交流强调报告事故和危险的状况是每个员工的职责.提醒员工如果不立即报告事故的后果:如不立即进行医护治疗伤情可能会变得更遭.类似或相同的伤害可能有会发生在其他员工身上.对生产线的影响更大.,鼓励员工报告事故的方法,2-4,要求员工向健康部门报告以寻求医护治疗和伤情评估.确保没有任何可能导致进一步伤害或财产损失的状况存在.对任何可能引起工伤或财产损失的状况加以警戒围护。根据工厂的程序通知适当的人员.,2-5,事故中的职责,通过从员工和目击者处收集所有事故材料及信息来启动并且协调进行事故调查.在24小时内完成主管事故调查报告的所有部分并且记录调查结果.记录并且确定为防止事故重复发生的行动(行动要求和完成日期).,事故后的职责,主管/经理要:,2-6,法律牵连,事故/伤害调查可能会成为呈堂证供.,2-7,法律牵连,任何文件可作为证据使用.作为调查员,你可被唤作证人.所有文件都具有法律约束力.确立的行动不予执行可能导致对英特尔的进一步法律追究.,2-8,尽可能快地对事故进行调查.记录所有收集到的资料并且完成所有主管事故调查报告表格上的部分.如果调查超出你的知识或职责范围,请教资深专家或安全专职人员.归还所有文件给健康服务部门.不要再没有得到授权的情况下把英特尔的文件给非英特尔人员.,法律顾及,2-9,记住以下几点:接触到健康信息以及医疗纪录的员工具有职业义务去保持信息的机密性以保护个人隐私.个人的医疗记录不可带出英特尔的健康服务部门除非得到明确的书面许可.员工的姓名和工号不应出现在包含医疗记录信息的表格上.播放录像,保护机密的职责,2-10,对事故的响应.收集并记录事实.确定/聚集调查小组.分析根本原因.系统跟踪行动要求的确定,执行,和完成.,调查的组成,3-1,首先,保证伤害得到及时治疗.如发生严重的伤害,立即通知工厂保安,以启动紧急响应程序.对于轻微的伤害,直接或陪同伤员去工厂健康部门寻求治疗.,回应事故的步骤,3-2,第二,确保由合适的人员保护事故现场以防止进一步的伤害并保留事故现场周围的环境和状况原型.第三,按照你工厂的事故调查程序，通知适当的人员.,回应事故的步骤,3-3,保安或紧急响应小组会保护发生严重事故的区域.如有3个或更多的伤员,对现场加以保护直到接到工厂安全部门的许可为止.在任何情况下,都不可破坏现场除非需要清除危险品.,对于严重事故/伤害的响应步骤,3-4,收集事实:现场,在现场证据被破坏前尽快开始.决定需要保留的物理证据并自由收集.决定是否需要专家帮助收集证据.对未知化学品的溢出物,蒸汽,残渣,灰尘等进行取样.在恢复现场前拍摄/摄录并画下现场的图纸或草图.,3-5,收集事实:现场,你可能需要记录:工作表面的状况.阀门，开关，设备，车辆，工具等的位置.照明水平,灯具是否工作等等.任何可能影响事故的不安全因素.,3-6,收集事实:向员工了解情况,尽快进行面谈.确定和事故有关的人员以及事前事后的目击证人.确定其他可以成为提供有用信息的专家.私下单独会见现场证人以保证证人的证词不受其他人影响.保持证人之间的隔离.,3-7,收集事实:其他来源,可能的其他资源:原始设计图.设计说明书.事故报告.设备维护记录.工业卫生监控记录.培训记录以及安全签发记录.材料安全数据记录,操作手册,以及维护说明书.,3-8,会谈技巧,良好的面谈技巧要有提问和聆听.,3-9,面谈的五个步骤:准备开场提问反馈结束,面谈技巧,3-10,对事实进行纪录并归档,面谈后,把收集到的资料分类:直接证据通常是没有争议的数据,例如事故发生的时间地点.目击者陈述来自目睹事故发生或事故发生后第一时间来到现场的目击者.间接证据对事实进行合理的归纳得出的导致事故发生的单一的但未经证实的结论.,3-11,对所有数据进行复查并对事故写一份总结.总结要包括:导致事故发生的详细的前后顺序连贯的发生的事件和状况.证实信息,例如人员的位置设备的地点(如对事故发生有关联).判断与推论很重要,但要按此进行记录.,对事实进行纪录并归档,3-12,对于轻微事故/伤害或轻微财产损失,通常由主管或经理,在相关员工的协助下对事故进行调查.,调查小组,3-13,如果事故事实上比较严重,主管要确定并聚集一个调查小组.根据事故的严重或复杂程度决定调查小组的大小和组成.此小组要包括一名安全工程师,一名工艺工程师,一名维护或电气工程师,以及任何其它在整个调查中需要的专家.次调查将需要法律部门和风险管理层进行复查.,确定/聚集调查小组,3-14,根本原因就是事故的主要原因,如果通过正确的识别和整改,可以防止重复发生.,什么是根本原因,4-1,分析调查结果查找根本原因:把你的笔记进行分类(工作经历,地点,工厂布局,实际作业,等等.).分析面谈的信息.如有必要重新进行面谈.复查设备和操作说明,以及安全文件,如何鉴别根本原因？,4-2,采用系统的问题解决方法来确定以下问题:工作培训的量和质.对工作监管的类型和频率.加强安全规定和程序的奖惩程序是否有效.了解与此工作过去的事故或隐患报告涉及此工作相关的设备和程序.是否按照程序做了如果没有,为什么,如何鉴别根本原因？,4-3,7-步问题解决方案根本原因分析树“确定根本成因和整改行动的指南”.,确定根本原因的工具,4-4,7-步问题解决的方案,确定问题确定当前状况.进行原因分析.产生解决方法.检查结果.标准化新的解决办法.设立未来的计划.,4-5,根本原因分析树,直接原因-导致事故发生的真实描述(例.员工手臂酸性烧伤).明显的原因或次级作用因素-容易观察到的事故原因(例.员工没有穿戴适当的PPE).根本原因或首要原因-纠正后可防止事故重复发生的主要原因(例.员工没有培训充分在操作危险化学品时如何佩戴正确的个人防护用品).,4-6,根本原因分析树,4-7,根本原因分析树,4-8,“确定根本成因以及整改行动指南”,鉴定事故的所有根本原因.分别安排相应的整改行动.I如果事故的根本原因不消除,还有可能会再次发生事故,4-9,指南包括5部分:设备环境人员管理人机工程,“确定根本成因以及整改行动指南”,4-10,指南确保了3个基础步骤,所有主要行动都考虑到了.分析不会被熟悉的以及偏好的整改行动停止.每个要执行的整改行动都是认真考虑得出的.,4-11,确定具体的整改行动计划并执行十分必要:从调查中得出结果防止重复发生,整改行动计划,4-12,详细全面的描述整改行动.由经验丰富的负责人来负责完成整改行动.估算出完成日期.,整改行动三要素,4-13,主管事故报告表必须填写:任何职业相关的伤害或疾病.根据潜在的伤害或破坏性选择出的隐患事故.工厂管理方或EHS要求的其它事故.,什么样的事故需要SIRs?,5-1,受伤员工的主管在事故发生后24小时内填写完所有部分.如果24小时内调查没有完全完成,SIR要表明“初步”.,SIRs何时填写？,5-2,SIR表格每个工厂可能不尽相同也可能与本文件的样例不同.表格可在当地工厂护士处或EHS员工处获得.可能会在你工厂的VAX,ccmail,或其他电脑基础的系统上获得.,使用何种表格？,5-3,相关事故设备和材料的完整的描述.直接导致事故发生的不安全行为/表现或条件的完整描述.任何不安全行为或状况的潜在原因.对事故起作用的因素.,表格上有哪些信息？,5-4,根本原因的确定.防止重复发生的具体整改行动(ARs).每个人的行动计划.估算行动计划的完成日期.,表格上有哪些信息？,5-5,谁接收这些表格的复印件,询问工厂护士,EHS成员,和工厂管理层谁应该收管这些表格的复印件.如果要复印给除直接管理层,EHS,或工厂护士以外的人员,应完全除去员工的姓名和工号.,5-6,法律顾虑,SIR可用作法律证据:彻底写清楚发生的事情.仅陈述事实及资料不要陈述个人意见.避免使用指明或暗示性的投机或违法的语言(例如术语“粗心大意”或“不合格的”).,5-7,法律考虑,好的调查对于防止以后的事故和保护公司不受法律牵连很有必要.列出所有调查中发现的原因(特别是根本原因).给整改行动提出建议.未予整改已知的危险会把英特尔置于一个疏忽职守的危险位置，