糖尿病急性并发症的诊治

糖尿病急性并发症(临床经验交流),北京医院,糖尿病治疗的目的,控制高血糖预防、减少糖尿病急性并发症的发生或进展纠正和控制慢性并发症和合并症的危险因素预防、减少或延缓糖尿病慢性并发症和合并症的发生或进展提高病人的生活质量、工作质量和生存质量使糖尿病病人与同龄的健康人有同等的寿命,糖尿病并发症和合并症,微血管病变（一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主）高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变,各国、各组织的血糖控制目标,1AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2003;26:S33S50.2AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare2002;25:S35S49.3AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists.EndocrinePract2002;8(Suppl.1):4082.4EuropeanDiabetesPolicyGroup.DiabetMed1999;16:716730.,110150,夜间血浆血糖,140,180,餐后血浆血糖,110,90130,空腹/餐前血浆血糖,生化指标,ACE3,ADA1,2,IDF4(Europe),mg/dl,mg/dl,mg/dl,6.5,7,HbA1c(%),6.5,110,CDS,6.5,144,单位,13.9mmol/L（250mg/dl）血pH7.35阴离子间隙增大：提示为酸中毒减低：可能为酸性代谢产物增多血酮体阳性尿糖、酮体阳性,糖尿病酮症酸中毒的治疗原则,积极补充液体胰岛素的应用见尿补钾补充镁热量的补充适当和有必要时补充碱性药物及时处理诱发因素对症处理,补充液体,充分的液体补充可使血糖下降2550%输液量及速度：按体重的10%为第一天的补液量，一般为30006000ml；头4h补充全天量的1/41/3，严重者第1h补充1000ml，前812h补充全日量的2/3液体种类：开始输入生理盐水，当血糖下降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，开始输入5%葡萄糖液或葡萄糖盐水注意个体化原则,胰岛素的应用肌肉注射法,适用于血糖300mg/dl或无条件静脉应用胰岛素的患者使用剂量成人儿童首次剂量20u0.25/kg此后剂量510u0.1u/h24h后，血糖下降原水平的10%者，宜改用静脉滴注法,胰岛素的应用静脉滴注法,当血糖600mg/dl（33.3mmol/L）时，先静脉用冲击量，成人1220u，儿童0.25u/kg静脉输入小剂量胰岛素成人剂量为0.1u/kg/h，约降低血糖75110mg/h（4.26.1mmol/h）如24h后血糖下降原水平的30%或无明显下降者，可将胰岛素的剂量加倍当血糖浓度降至250mg/dl（13.9mmol/L）左右时，可在葡萄糖液体中按比例加入胰岛素，如胰岛素：葡萄糖=1：26u保持血糖在180mg/dl左右,使用小剂量胰岛素的理论基础,正常人进餐或葡萄糖刺激后胰岛素分泌高峰浓度约为50-100uU/ml左右，半衰期为4-8min静脉滴注外源性胰岛素5u/h，其半衰期为20min，血浓度可达100uU/mlDKA病人抑制酮体生成所需最高胰岛素浓度为120uU/ml，其半衰期为24uU/ml静脉滴注胰岛素5u/h或0.05-0.1u/h即可纠正酮症且不引起低血钾,钾的补充,当血钾6.0mmol/L或尿量30ml/h，血钾5.5mmol/L,输注胰岛素的同时即可开始补钾补钾为1320mmol/h（相当于1.0-1.5g的氯化钾溶液）若以后仍5.5mmol/L,每增加1000ml液体加11.5克钾使血钾维持在3.5mmol/L以上监测血钾（心电图监测、血钾测定）必要时考虑胃肠道补钾,葡萄糖的补充,补充葡萄糖的目的促进酮体的消除补充热量补充葡萄糖的量最低需要量为800Kcal/d20Kcal/kg/d葡萄糖或碳水化合物150-200g/d静脉补充葡萄糖的速度：8g/h,补充镁离子,无低血钾出现或经治疗低血钾已纠正后，发生室性心律紊乱的患者，可能有镁的不足补充镁疗法可在100ml液体中加入2.55ml的50%的硫酸镁静脉滴注观察心率紊乱是否得以纠正,补充碱性药物的指证,血气分析pH7.1时，适当和有必要时补充碱性药物常用的碱性药物为5%的碳酸氢钠250500ml，以后根据病情，再决定是否需要补充,对症处理,控制感染伴高热的患者要降低过高的体温注意水和电解质的平衡保持呼吸道的通畅注意心脏的功能，有必要时可适当使用利尿剂每天所需要热量的平衡,DKA的预防,血糖长期控制在允许的范围内日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生发生感染性疾病要及时处理应激情况要妥善控制好血糖不要随意停用抗糖尿病的药物治疗糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系,高血糖高渗性非酮症糖尿病性昏迷（HHNDC）,HHNDC的特点,老年及外科手术后多见严重脱水，出现眼球凹陷等体征严重高血糖,通常33.3mmol/L(600mg/dl)高血浆渗透压350mmol/L血清钠155mmol/L无明显酮症伴有进行性意识障碍,HHNDC的诱因,各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等水摄入不足失水过多摄入过多的高糖物质某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等,HHNDC的发生机制,HHNDC的临床表现,多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动全身脱水症状明显严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状可有伴发疾病的症状和体征,HHNDC化验检查,血糖600mg/dl(33.3mmol/L)尿糖强阳性血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴性或弱阳性血电解质：K+、Na+、Cl-降低，BUN、Cr升高，轻至中度代谢性酸中毒血浆有效渗透压320mmol/L渗透压=2（Na+K+）+BS（mg/dl）/18,警惕HHNDC的发生,凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：进行性意识障碍和明显脱水表现者出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐者有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者有水摄入量不足或失水等病史者,HHNDC诊断要点,中、老年人突然昏迷（高渗性）时应怀疑本病脱水明显，精神错乱、木僵等神经精神表现，也可有腹痛、呕吐，血压降低或体位性低血压、心率增快，可出现Kussmaul呼吸血糖及血浆渗透压升高尿糖阳性，尿酮体弱阳性或阴性本病应与脑血管疾病、尿毒症昏迷、老年突发昏迷等相鉴别,HHNDC诊断标准,血糖600mg/dl（33.3mmol/L）血浆有效渗透压320mOsm/L血清Na+150mmol/L动脉血气分析pH7.30尿糖强阳性尿酮体阴性,处理原则,积极补液胰岛素的应用补钾并发症的治疗原则,积极补液,本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要液体种类确诊即输入生理盐水输入低渗液体（0.45%盐水）的指证血糖600mg/dl血浆有效渗透压350mOsm/L血Na+155mmol/L,积极补液,补液量的估计按体重的1215%为第一天补充的液体量，约6-9L/d头5h补充脱水的一半，第1h至少补充1000-2000ml；812h内输入全天量1/2+尿量输液注意事项补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液心、肾功能每日保持糖分在200克左右,胰岛素的应用,首先静脉推注10U短效胰岛素此后以2-5u/h的速度静脉点滴当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/h将血糖维持在11.1mmol/L纠正后坚持皮下胰岛素注射治疗为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料,补钾,本病体内失钾相当多，可达510mmol/L脱水及输液过程中可产生血钾过低当血钾4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按2040mmol/L/或1015mmol/h口服钾者46克氯化钾/d10枸橼酸钾4060ml/d,并发症的治疗原则,并发症的治疗各种感染预防褥疮心肺功能的治疗伴发和合并疾病的治疗,DKA与HHNDC的鉴别,DKAHHNDC血糖400-800mg/dl800mg/dlH+20-10可能昏迷pH380mOsm/L酮体+-胰岛素明显低下轻度降低FFA明显升高轻度升高,糖尿病乳酸性酸中毒（LA）,乳酸性酸中毒,各种原因引起血乳酸水平升高而导致的酸中毒称为乳酸性酸中毒在糖尿病的基础上所发生的乳酸性酸中毒被称为糖尿病乳酸性酸中毒发生率、诊断率低，但死亡率极高糖尿病患者发生乳酸性酸中毒的诱因服用双胍类药物（尤其在肾功能不良或感染时）体力过度消耗，脱水或酗酒伴有缺氧性疾病,乳酸性酸中毒分型,按是否与组织缺氧有关A型与组织缺氧有关常见于休克、贫血、心力衰竭、窒息、一氧化碳中毒等B型由系统性疾病、药物、毒素、先天性代谢异常（I型糖原累积病、丙酮酸脱氢酶及羧化酶缺陷）等引起,乳酸性酸中毒的诱发因素,不适当的使用双胍类降糖药物，尤其是降糖灵糖尿病的病情控制不良糖尿病急性并发症可同时合并乳酸性酸中毒糖尿病患者同时合并重要脏器的急性疾病其他如酗酒、一氧化碳中毒、水杨酸盐类、儿茶酚胺、乳糖过量等均可诱发乳酸性酸中毒,乳酸性酸中毒的发病机制,糖代谢障碍肝及肾脏疾病影响乳酸的代谢、转化和排泄，进而导致乳酸性酸中毒糖尿病患者发生急性并发症时，可造成乳酸堆积，诱发酸中毒糖尿病患者存在慢性并发症时，造成组织器官缺氧，可引起乳酸生成增加,乳酸性酸中毒的临床症状,多有服用双胍类药物的历史长期血糖控制不良乳酸性酸中毒的临床症状有Kussmaul呼吸不同程度的意识障碍呕吐非特异性的腹部疼痛,实验室主要检查,血浆乳酸测定34mmol/L时，死亡率50%5mmol/L时，死亡率80%血AG测值(血清钠+钾-CO2结合力-血清氯)18HCO3-明显降低，常10mmol/L,乳酸性酸中毒的诊断,糖尿病患者大多数有服用双胍类药物史糖尿病患者出现疲乏无力、恶心、厌食或呕吐，呼吸深大，嗜睡等表现酸中毒的证据pH7.35HCO3-20mmol/L阴离子间隙18mmol/L血乳酸水平升高，一般5mmol/L,乳酸性酸中毒的治疗,补液恢复血容量补充碱性液体等渗1.3%碳酸氢钠100150ml加入生理盐水静脉滴注,总量5001500ml/14h，pH7.25时可停止补碱性药物二氯醋酸（3550mg/kg体重，4g/d）美蓝制剂（15mg/kg体重）小剂量胰岛素的应用必要时可做血液透析疗法去除诱发因素,糖尿病急性并发症的鉴别诊断,HGDKAHHNDCLA病史+起病急急或慢慢或急较急症状明显较明显较明显较不明显体征呼吸正常深大正常深大皮肤多汗干燥干燥可正常反射亢进迟钝亢或消迟钝,糖尿病急性并发症的鉴别诊断,化验HGDKAHHNDCLAA尿糖+尿酮+血糖低下升高升高轻度升高血Na+正常低升高正常血pH正常降低降低降低渗透压正常升高升高正常乳酸正常可高正常升高,病例讨论,病史,患者男性，78岁，已婚，老伴健在原为司法干部，现在已离休在家休养无糖尿病家族史患2型糖尿病18年有高血压病20余年，用ACEI和钙拮抗剂控制血压在130/85mmHg左右,辅助检查,血液生化指标测定ALT、Bil、A/G、AKP、GGT（-）Cr1.6-1.8mg/dl，BUN26mg/dl左右尿液检查尿糖（-）尿蛋白（-）UAER均值为23.8ug/min下肢动脉彩色超声波检查：弥漫性粥样斑块形成,有关糖尿病的治疗,过去经饮食及口服抗糖尿病药物治疗,血糖控制尚满意，近7年来由于血糖控制不满意而改用胰岛素治疗现使用诺和灵R分别于餐前30分钟皮下注射剂量分别为早餐前18u（6：30am）午餐前14u（10：30am）晚餐前26u（4：30pm）,血糖控制情况,血糖检测结果早餐后2h-BS在8-10mmol/L午餐后2h-BS在9-10mmol/L晚餐后2h-BS14-18mmol/LHbA1c分别是8.6%、9.2%、8.3%三天动态血糖监测结果白天血糖在10mmol/L左右晚餐后血糖最高可达18mmol/L夜间从12pm开始血糖下降2-3am出现低血糖，可持续至清晨逐渐上升,讨论的问题,半年前开始经常在凌晨2点左右出现低血糖症状三天血糖监测发现最低血糖为1.8mmol/L夜间发生低血糖的原因？,有关内分泌指标的检查,垂体功能测定：GH、ACTH在允许范围甲状腺功能测定在正常范围内皮质醇节律8am为12.4mg/dl5pm为6.7mg/dl0am为2.3mg/dlC-肽测定稍低于实验室正常范围,病史特点,老年男性患2型糖尿病18年，近7年来用胰岛素治疗高血压病20余年，现用药控制血压尚满意辅助检查发现血液Cr和BUN轻度升高尿微量白蛋白排泄率稍升高两