小儿急性肝衰竭的诊治

主要内容,背景,急性肝衰竭占儿科危重症的0.6-2.3%;病情重、进展快、死亡率高；内科综合治疗10年生存率10-20%.世界范围内研究少、无统一分类及诊断标准；,定义,美国急性肝衰竭研究组,肝衰竭:多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,美国成人急性肝衰竭研究组ALF定义：无既往肝病基础，在黄疸出现的26周内发生凝血障碍(INR1.5)和神志障碍（肝性脑病）。,定义,儿童肝衰竭,儿童肝衰竭定义与诊断尚无统一标准,BrandyR等认为PALF：原先无肝脏损害，8周内突发严重肝功能障碍，不出现肝性脑病而存在注射VitK1仍无法纠正的凝血障碍(PT20s或PT(INR)2.0)；或肝性脑病合并凝血障碍(PT15s或PT(INR)1.5)。,中国儿科肝病学术会议（2009），儿童肝衰竭定义：无已知慢性肝病的患儿出现严重急性肝功能受损的多系统紊乱、伴或不伴与肝细胞坏死有关的脑病。,病因,病因,病因,国内儿童ALF病因组成,诊断,类型诊断,急性肝衰竭急性起病,2周以内出现肝衰竭的临床表现,亚急性肝衰竭起病较急,15日24周出现肝衰竭的临床表现,临床表现与分期,早期:极度乏力，有明显消化道症状。黄疸迅速加深，TIBL10Max或日上升17.1mol/L；出血倾向，30%PTA40%，排除其他原因；未出现肝性脑病或明显腹水。,中期:早期基础上，出现以下两条之一者：出现度以下的肝性脑病或明显腹水；出血倾向明显（出血点/瘀斑），20%PTA30%。,晚期：中期基础上，出现以下三条之一者：出现度以上的肝性脑病；严重出血倾向（注射部位瘀斑等），10%PTA20%；难治性并发症:肝肾综合征、消化道出血、严重感染及电解质紊乱,病理表现,儿科专家不建议进行肝活检,？,治疗,一般支持治疗,卧床休息加强病情监护；高糖、低脂、适量蛋白饮食；纠正低蛋白血症，酌情补充凝血因子；维持内环境稳定；注意消毒隔离，预防医院感染。,一般支持治疗：,治疗,针对病因治疗：,治疗,肾上腺糖皮质激素胸腺素制剂,免疫调节治疗：,治疗,促进肝细胞生长治疗：,促肝细胞生长素前列腺素E1脂质体但疗效尚待确认,治疗,其他治疗：,调节胃肠道微生态环境改善微循环抗氧化,治疗,治疗,去除诱因限制蛋白饮食促进氨排出视患儿酸碱情况，选用不同降氨药物纠正氨基酸失衡人工肝治疗,肝性脑病,常见部位；常见菌;不建议预防用抗生素，除非：抗生素选择：首选广谱抗生素；必要时加抗真菌药；,感染,肺、尿道、血液及静脉导管,大肠埃希菌、厌氧菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、肠球菌及真菌（念球菌属）,1)培养有明确的分离菌株；2)存在SIRS；3)顽固性低血压；4)肝性脑病恶化，或/的肝性脑病；5)等待肝移植的患者。,建议所有ALF患者给予维生素K；DIC处理：上消化道出血：,出血倾向,减少刺激，抬高床头30,允许适当低碳酸血症伴颅内高压：高渗性脱水剂袢利尿剂（呋塞米）,与渗透性脱水剂交替使用甘露醇无效：,脑水肿,治疗,高张等渗盐水静推/持续泵入使血钠到145-155mmol/L.2)诱导中度低体温3)巴比妥昏迷4)吲哚美辛,DIC者予以新鲜血浆、纤维蛋白和凝血酶原复合物，血小板显著减少者可输注血小板；酌情予以小剂量低分子肝素，有纤溶亢进者应用抗纤溶药物（氨甲环酸或止血芳酸等）,H2受体拮抗剂质子泵抑制剂,治疗,大剂量袢利尿剂冲击，呋塞米持续泵入；限制液体入量，20-30ml/kg/d;肾灌注压不足者白蛋白扩容；人工肝治疗,肝-肾综合征,出现肝性脑病者需足够镇痛和诱导镇静药物选择与剂量,镇静镇痛,镇痛：阿片类（芬太尼），不用吗啡或哌替啶；镇静：苯二氮卓类或丙泊酚(0.3-4mgkg-1h-1)注意输注综合症,治疗,低血压：去甲肾上腺素，多巴胺；顽固性：氢化可的松;,循环障碍,不建议预防性使用抗癫痫药物；所用镇静剂亦能有效预防癫痫发作；有下列指征可行脑电图监测：,癫痫预防监测,/度肝性脑病；突现难以解释的神经系统变化肌肉痉挛巴比妥诱导昏迷控制脑水肿,治疗,人工肝：通过体外的机械、物理化学或生物装置，清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代肝脏部分功能的治疗方法，为肝细胞再生、肝功能恢复及肝移植创造条件。,非生物型+生物型,将体外培养增殖的肝细胞（人或猪细胞）置于特殊的生物反应器，通过反应器中的半透膜进行物质交换与生物作用。,血浆置换，血液灌流，血浆胆红素吸附血液滤过，血液透析，血液滤过透析白蛋白透析，持续性血液净化疗法,治疗,治疗,相对禁忌症：严重活动性出血或DIC；血制品或药品高度过敏；循环功能衰竭年龄过小者；心脑梗塞