卒中模拟Stroke Mimic

.,卒中模拟StrokeMimic,李达2018-6-21,.,卒中模拟或假性卒中（strokemimic）定义,临床上表现为类似急性卒中发作的神经功能缺损（如突发言语、肢体活动障碍，意识改变等），但最终被证实为非卒中疾病的临床综合征。,.,卒中模拟可能疾病,.,假性卒中可以占到卒中患者的2025%，下面是较常见的几种假性卒中：,.,卒中模拟静脉溶栓安全性,2013年Zinkstok等进行的一项多中心研究包括5581例溶栓患者，其卒中模拟病患者发生sICH的风险为1.0，与之前学者所推测相符。研究中共确诊卒中模拟病100例，依据症状性颅内出血的ECASS-II标准发生sICH1例（1）；依据NINDS标准发生sICH2例（2）。2例均为老年男性癫痫患者，其3个月预后良好。无论采用ECASS-II标准还是NINDS标准，卒中模拟病溶栓后发生sICH的风险均明显低于卒中患者（约1/3）。,.,卒中模拟静脉溶栓安全性,研究人员共纳入516名连续性静脉溶栓患者，其中，男性占50%;平均年龄为6014岁;NIHSS中位数11，范围在3-22，SM患者75名。发生症状性脑内出血1名，无口舌水肿或严重颅内出血。研究人员对9项研究进行了meta分析（共8942名静脉溶栓患者）进行了meta分析，其中392名为假性卒中患者。这些假卒中患者静脉溶栓发生症状性脑内出血和口舌水肿的比例分别为0.5%和0.3%。假卒中发生症状性脑内出血的风险明显低于急性缺血性卒中（RR=0.33；95%CI，0.14-0.77；P=0.01），无异质性和发表偏倚。假卒中功能预后良好的比例是急性缺血性卒中的3倍（RR=2.78；95%CI，2.07-3.73；P0.00001）,.,主动脉夹层,动脉夹层是一种少见心血管系统的疾病，急性期病死率为18%27%。胸痛是其重要首发症状，但并非所有主动脉夹层患者均伴有胸痛。30%主动脉夹层的患者有神经系统临床表现，而首发急性缺血性卒中的发病率在5%10%，可能和中枢神经系统低灌注、夹层血栓栓塞有关。在溶栓时间窗内入院的主动脉夹层病人，使用rt-PA可以增加夹层破裂、壁内血肿的风险，死亡率可达70%，应当避免。但急诊溶栓的患者往往病情重，如意识障碍，神经功能缺损明显而表述不清等，此时，无痛性主动脉夹层常被忽视。,.,主动脉夹层,为了排除此类患者，临床上应该注意以下5点表现：1.低血压；2.上下肢体左右侧脉搏不对称，特别是右上肢脉搏或血压减弱或消失；3.胸背部疼痛；4.胸片示纵膈增宽；5.超声怀疑动脉存在壁内血肿、内膜瓣、假腔的患者。胸部CT或CTA应该进一步检查以确诊或排除主动脉夹层。,.,脊髓硬膜外出血,.,脊髓硬膜外出血,.,.,脑肿瘤或脑出血,脑出血超急性期可能CT密度未明显升高，或出血病灶不典型与钙化难鉴别，或部位不典型如皮层、脑干等。脑肿瘤：5%的肿瘤可以表现为卒中样发作。急性神经缺损症状可以由于出血，也可以因为血管源性水肿压迫、梗阻性脑积水以及Todds麻痹导致。早期出现占位效应提示肿瘤，大血管梗死常常在14-48h进展为脑水肿。,.,癫痫Todd麻痹,癫痫发作后的Todds麻痹和卒中难以鉴别，在mimics中约占20%，是排第一位的原因。超过10%的癫痫会出现发作后麻痹，有研究显示Todds麻痹的症状缺损持续时间平均为173s，若发生了强直-阵挛发作，持续时间可能更长。除了Todds麻痹，癫痫的发作形式还可以是全面性发作、发作后意识障碍、不自主运动、尿失禁，都可能被误诊为卒中。,.,癫痫Todd麻痹,65岁，男性，因言语困难和右侧视力障碍1小时就诊。在出现这些症状之前，患者有持续5分钟的肢体抽搐，主要累及右侧面部和肢体。查体可见右侧偏盲、右侧忽视和右侧肢体无力。患者的上述症状在24小时之后完全缓解；既往有二尖瓣置换术和左侧大脑半球的缺血性卒中病史；MRI显示左侧半卵圆中心和的陈旧性梗塞灶；最后诊断：Todds麻痹。,.,低血糖/高血糖,严重的低血糖在磁共振上表现为T2WI高信号和弥散受限，可累及皮层和皮层下白质，以枕叶、海马、胼胝体、内囊、基底节、中脑小脑脚为主。通气、呼吸、循环，不要忘了血糖（ABC-DEFG）方法很重要，在溶栓前必须测量血糖。高血糖也可以产生局灶性的症状，比如像偏侧舞蹈症的运动障碍，另外高钠/低钠血症、肝性脑病也可以产生局灶性症状，通常是由脑水肿引起的。,.,卒中模拟评分TM评分,.,TM评分,.,FABS评分,.,FABS量表(6个变量),无面瘫既往无房颤史年龄50岁就诊时收缩压150mmHg抽搐病史就诊时不伴肢体乏力的孤立感觉症状每个变量记1分。FABS3对mimics识别的敏感性为90%，特异性为91%，阴性预测值和阳性预测值分别为93%和87%。,.,小结,对于既往有过卒中病史的患者，全身感染、癫痫发作或中毒代谢性疾病可能导致患者卒中症状的再表达。即使怀疑患者为卒中模拟疾病，也要对患者进行全面的脑卒中方面的评估；对于颅内同样无缺血性损伤的卒中模拟病患者，其静脉溶栓预后良好比例较急性卒中患者高，且颅内出血的风险与此相当。需高度警惕有静脉溶栓后症状恶化的卒中模拟病。注意各种疼痛相关