椎管内麻醉的反思PPT课件

-,1,硬膜外麻醉并发症的反思,-,2,硬膜外麻醉并发症,低血压全脊髓麻醉头痛尿潴留硬膜外血肿硬膜外脓肿,-,3,硬膜外麻醉并发症,机械性损伤:硬膜外穿刺针接触到脊髓和脊神经-神经损伤目前,做联合阻滞麻醉发生率很高,-,4,并发症-腰背痛,相对于腰麻，硬膜外麻醉穿刺后出现腰背痛更为常见，严重和持续时间会更长。原因：可能为局麻药通过椎间孔扩散作用于脊旁肌肉组织，造成肌细胞毒性所致；椎管内穿刺后腰背部疼痛，也是医疗纠纷的诱因之一。这也可能是美国做椎管内麻醉数量较少的原因吧？,-,5,并发症-马尾综合征,是以脊髓圆锥水平以下神经受损为特征的临床综合征。表现：为不同程度的排便失禁及尿道括约肌麻痹，会阴部感觉和下肢运动功能减弱。原因：1）穿刺直接损伤2）压迫性损伤，如硬膜外血肿或脓肿3）鞘内局麻药的直接神经毒性,-,6,马尾综合征,局麻药的种类：利多卡因与布比卡因和丁卡因相比，有更高的神经毒性；局麻药中加入血管收缩药，如肾上腺素，尤其是含高浓度防腐剂的局麻药更加危险如:含防腐剂2%硫酸氢钠的氯普鲁卡因到蛛网膜下腔-脊髓损伤1%罗哌卡因属高浓度-蛛网膜下腔脊髓损伤。因其增加血管收缩，减少血液对神经末梢的血液供应，致神经损伤,-,7,马尾综合征,局麻药神经损伤，目前尚无有效治疗方法。1）早期采用大剂量激素、脱水、利尿和营养神经药物；2）后期采用高压氧、理疗、针灸和功能锻炼；多数局麻药神经毒性引起的马尾综合征，运动功能受损较轻，肠道尤其是膀胱功能失常明显，需要支持疗法，避免继发感染等并发症。,-,8,短暂神经症（TNS）,TNS临床表现：症状于腰麻作用能够消失后24小时内发生。表现：单侧或双侧臀部疼痛，50%-100%的病人并存背痛，少数有放射至大腿前部或后部的感觉迟钝。6h至4天消失。体查和影像学检查无阳性结果；,-,9,短暂神经症（TNS）,发生率：利多卡因可达4-33%，布比卡因极少。结石位时高达30-36%，仰卧位为4-8%。膝关节镜手术为18-22%；,-,10,短暂神经症（TNS）,肾上腺素的不良反应对神经毒性，无直接作用。但动物实验显示，局麻药中添加肾上腺素会增强局麻药诱导的神经损伤动物实验显示，肾上腺素能明显减少外周神经的血流。,-,11,病例一,女患，62岁，左膝关节硬化症，择期行左膝人工关节置换术。一年前在连续硬膜外麻醉下行右膝关节置换术，术中及术后经过良好。拟在在联合阻滞麻醉下完成手术。病人入手术常规监测，左侧卧位，选择L2-3间隙穿刺。常规操作，当硬膜外针进入硬膜外腔时，病人出现异感，并见有脑脊从硬膜穿剌针内流出，立即拔除硬膜外穿剌针，请上级医生会诊。,-,12,上级医生检查穿剌点后发现穿剌点为L1-2间隙，重新定位L2-3间隙，进行穿剌，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送入联合阻滞针后见有脑脊回流后,注入0.5%重比重布比卡因15mg,退出联阻针后置入硬膜外导管。,病例一,-,13,病例一,10分鈡后麻醉平面为T6-S1,术中麻醉效果佳，术后经硬膜外导管行PCEA。术后6小时病人右下肢活动正常，左下肢感觉、运动障碍，麻醉医生会诊后立即停用PCEA。术后次日，感觉运动仍无恢复，一周后症状无攺善。,-,14,病例一,行腰部CT及核磁共振扫描，发现T12-L1脊髓园椎有高信号区，诊断为脊髓损伤。采取激素、神经营养药、高压氧等治疗措施。三个月后，感觉恢复至膝部，运动仍有障碍。一年后，踝以下运动障碍，肌力为三级，CT、核磁共振检查表现为T12-L1部位脊髓有软化灶。,-,15,医学会组织医疗鉴定，认定为脊髓损伤与联合阻滞选定的穿剌部位过高，且硬膜外穿剌时误入蛛网膜下腔造成脊髓损伤所致，定为三级医疗事故，院方负全部责任。,病例一,-,16,病例二,女患，29岁，子宫肌瘤，择期在连续硬膜外麻醉下行子宫肌瘤核除术。,-,17,病例二,选择L2-3间隙穿刺，硬膜外针顺利进入硬膜外腔，送管顺利；注入2%利多卡因5ml，5分鈡后无腰麻现象,再次注入2%利多卡因5ml，5分鈡后再次注入5ml；同时经硬膜导管泵入3%氯普鲁卡因溶液，每小时10ml,30分鈡后麻醉平面上界达T2，停用氯普鲁卡因溶液泵入。,-,18,术中出现血压下降，上肢发麻等感觉，给予麻黄素处理。手术顺利。术后6小时，病人双下肢感觉运动恢复正常，术后次日，拔除尿管，不能自行排尿，重新置入尿管。三天后再次拔除尿管，仍不能排尿开始。再次置入尿管，一周后排尿功能仍无恢复。,病例二,-,19,病例二,CT腰椎扫描正常。三个月后可自行排尿，但有尿失禁，不能自行排便。一年后，排尿功能恢复，但排便困难依靠人工排便。肌电图检查表现为S2-5神经传导及诱发电位振幅异常。,-,20,经医学会鉴定认为，病人出现的马尾综合症为椎管内麻醉并发症；本例病人在应用利多卡因后麻醉平面已满足手术需要时，施麻者仍采用3%氯普鲁卡因泵入，缺乏用药依据，是造成马尾综合症的可能原因；因此定为四级医疗事故。,病例二,-,21,反思1,为什么我们总在L2-3间隙上做文章？（习惯）,-,22,腰椎水平相当于脊髓末端（圆锥）在椎管内重要的地标建筑,.In3%ofthepopulationthecordendsatL1orabove.94%ofthepopulationthecordendsatL1orL2.3%ofthepoulationthecordendsatL3.理论上有3%的病人将要出神经损伤,-,23,反思（2）,为什么不在L3-4间隙做麻醉？,-,24,可能考虑用联合阻滞？既可用L2-3硬膜外麻醉,也可同间隙做腰麻。L3-4做硬膜外，麻醉平面不够？最早联合组织就是先选择高位间隙做硬膜外，再选L3-4做腰麻。两针法。,-,25,反思（3）,为什么我们总在考虑应用联合阻滞？而不考虑单独应用腰麻？,-,26,反思（4）,联合阻滞应用在什么时候最适合？,-,27,反思(5),局部麻醉药用药选择上考虑:1.利多卡因选择,1.6%!2%?4%?2.3%