中风偏瘫治疗

中风偏瘫的分阶段治疗,广东省中医院蒋革新,中风偏瘫后运动功能恢复训练目前主要有两种方法:,一为Bobath的成人偏瘫训练法一为Carr和Shepherd的运动再学习法（motorrelearningprogram,MRP）,分三阶段,（A）第一阶段（相当于Brunnstrom期）（B）第二阶段（相当于Brunnstrom期，以痉挛为特征）（C）第三阶段（相当于Brunnstrom期，为相对恢复期）,（A）第一阶段,床上的体位翻身准备坐起和站立准备作无划圈状运动的步行上肢训练从仰卧位坐到床沿坐位平衡病侧上肢负重训练,第一阶段床上的体位,第一阶段床上的体位,第一阶段床上的体位,床上运动,双桥单桥,第一阶段翻身,双髋、膝屈曲，双手作Bobath式握手，并向前伸直上肢，就双上肢摆动之势翻向侧卧位,第一阶段备坐起和站立,作Bobath式握手,第一阶段备坐起和站立,伸膝关节,第一阶段备坐起和站立,屈膝关节,第一阶段备坐起和站立,踝趾跖背伸背屈,第一阶段备坐起和站立,模拟负重,第一阶段准备作无划圈状运动的步行,在不屈髋的条件下训练屈膝患者仰卧，病侧小腿垂于床沿下,PT持其足与地面平行地向患者的头向推进，被动地使之在不屈髋的条件下屈膝及屈踝。,第一阶段准备作无划圈状运动的步行,外展髋关节,第一阶段准备作无划圈状运动的步行,骨盆旋前训练仰卧，立起病膝让患者主动或被动地内收病股带动骨盆向前，进而让病足越过中线伸向对侧的墙上，并在墙上向上和向下活动。,第一阶段上肢训练,活动肩胛带,第一阶段上肢训练,活动肩胛带,第一阶段上肢训练,活动肩胛带,第一阶段上肢训练,促进伸肘,第一阶段上肢训练,伸展病侧躯干的侧屈肌,第一阶段卧位坐到床沿,第一阶段坐位平衡,第一阶段坐位平衡,侧方PT持患者处于RIP位（上下肢位RIP的形式）的手，牵向患侧，再让患者自己恢复中位,第一阶段坐位平衡,前后方让患者伸出伸直的双上肢，并用双手搂住PT的腰，PT用肘将患者的双上肢向内夹紧，牵动患者双上肢，让患者在髋上做前后运动，再自己复原,第一阶段病侧上肢负重训练,让患者坐于治疗床上，将伸直的、处于RIP位的病侧上肢放在离躯干侧方或侧后方一定距离处，并让患者将躯干的重量转移到病侧上肢上。,第二阶段,坐和准备站起的训练站起训练坐下的训练行走训练臂的控制训练肘的独立的和有控制的运动的训练,第二阶段坐和准备站起的训练,骨盆控制和躯干旋转训练一字形并排地放置三张椅子，让患者采用Bobath式握手，双上肢伸向前下，抬起臀部，轮流坐到三张椅子上，当他能不用眼就能坐到椅子的中央时，他就能控制骨盆和躯干的旋转；当向病侧的椅子上坐时，也就训练了用病侧的臀部负重。,第二阶段坐和准备站起的训练,病腿内收和骨盆的旋前训练让患者采坐位，将病腿跨在健腿上，以练习病腿内收和骨盆的旋前。,第二阶段坐和准备站起的训练,提腿训练患者采坐位，PT从患者的足底托起病腿，待由于患者伸肌痉挛而施加于PT手上的压力消失后，慢慢地放下它，在下放的过程中，让患者练习控制住它。,第二阶段坐和准备站起的训练,屈膝大于90的训练患者采坐位，由PT将患者的膝被动地屈曲大于90，待由于患者伸肌痉挛而引起的阻力消失后，让患者小范围、不用力地伸屈膝，并将足后滑到椅子座的下方,第二阶段站起训练,前上伸上肢法让患者采用Bobath式握手，向前上方伸直双上肢，同时躯干在髋上向前倾，病足稍在健足后方以便负重，在此位置上慢慢站起。,第二阶段站起训练,健臀坐床沿、病腿先落地法如上法有困难，则可用此法。PT持患者处于RIP位的病侧上肢予以支持。病腿落地后，伸髋，让膝负重，稳定后，健足也落地，PT撤出支持的手，让患者交替地小范围、不用力地伸屈左、右膝，然后健足向前和向后迈小步以进一步练习病腿的负重。,第二阶段坐下的训练,坐下时先慢慢地下降臀部，先虚坐几次，即臀部下降到接近椅子时立刻抬起，反复数次，然后真正坐到椅子上；这样可以加强患者对整个运动的控制，以免突然坠落椅子中。练习如有困难，可先用高的椅子训练，成功后，再换用正常的椅子。,第二阶段行走训练站立相的训练,病腿静负重的训练患者采站位，PT牵患者处于RIP位的病侧上肢，使体重转移到病腿上，练习病腿的静态负重。,第二阶段行走训练站立相的训练,*病腿的动态负重病腿站，健腿向前或后迈小步，这样病腿不仅要负重，而且在健腿运动时还要保持平衡。,第二阶段行走训练站立相的训练,*病腿在负重条件下的伸屈膝让患者在前后大踏步的姿势上站立，病腿在后，将体重转移到前方的健腿上，然后练习小范围、不用力的伸屈膝。,第二阶段行走训练迈步相的训练,*在不屈髋条件下的屈膝让患者采俯卧位，PT被动地屈患者的病膝，待因伸肌痉挛而出现的阻力消失后，让患者主动地伸展膝，并在ROM的不同点上进行控制训练。,第二阶段行走训练迈步相的训练,髋、膝、踝痉挛的松弛训练让患者采站位，设法松弛髋、膝、踝以便屈髋和屈膝迈步。如痉挛严重，可由PT被动地屈髋、膝待伸肌痉挛消失后，再进行主动的训练。,第二阶段行走训练迈步相的训练,*内收、外展和下降骨盆的训练让患者健足在前、病足在后地站着，然后将体重转移到健足上，让病腿练习内收、外展和下降骨盆。,第二阶段行走训练,*迈步前的训练患者主要的困难是由于伸肌痉挛而不能伸屈膝和背屈踝。此时PT可托其足底将其腿托离地面，高度恰与正常迈步时相同，待因伸肌痉挛而出现的阻力消失后，再让患者练习提起小腿而不使骨盆上抬，足下放时，应轻柔和能控制。*迈低步的训练由于抬高患腿会引起痉挛，故应由膝引导迈低步，落地时要慢。,第二阶段行走训练,*足跟着地的训练在足跟着地尚未负重之前，练习小范围、不用力的伸屈膝，以保持膝在再迈步时的灵活性。*侧方行走训练先向健侧走，后向病侧走，在向病侧走时是病侧负重的良好训练。,第二阶段臂的控制训练,促进伸肘包括：*肘关节间歇压缩法PT持患者前伸的、处于RIP位的病侧上肢，让患者伸肘，推PT的手，PT对之施加间歇的反抗以压缩肘关节，由于牵拉可以促进屈肌、压缩可以促进伸肌，故对肘伸肌有促进作用。*推拿法让患者水平地抬起伸直的上肢，伸腕指，PT快速地牵拉其手，继之以推，推力大于拉力，以促进伸肘和对肩的控制。,第二阶段臂的控制训练,*控制训练将肢体末端被动地移到空间关节活动范围内的某一点上，然后释放，让患者练习肢体控制在该位置上不动。,第二阶段臂的控制训练,*控制和定位放置训练在控制成功的基础上，患者训练主动地将肢体定位在ROM的各点上，并由此向上和向下运动，然后再返回原处。,第二阶段肘的独立的和有控制的运动的训练,(a)在坐位上举手过头，触头顶，再伸直手；举手过头，触对侧耳、肩，再伸直；采Bobath式握手，将双手举到口边。(b)在仰卧位上用旋后的手的尺侧触同侧的肩；上肢外展，伸肘，再屈肘以触自己的口，然后返回伸肘位。,第三阶段,改善步态的初步训练改善步态的进一步训练臂和手的训练,第三阶段改善步态的初步训练,(a)踝背屈大于90度的训练健足在前、病足在后地大踏步地站着，在病足足跟不离地情况下背屈病踝，将体重转移到前方的健腿上,第三阶段改善步态的初步训练,(b)准备迈步的训练在上一训练的姿势上，使病足足跟离地但趾不离地，然后再返回足跟离地的状态。,第三阶段改善步态的初步训练,(c)迈小步的训练健足站，病足试着向前和向后迈小步。,第三阶段改善步态的进一步训练,(d)滑板训练滑板是下方有四个可以向各个方向转动的滑轮的板子，让患者一足站立，另足踏于其上作训练。病足滑动时，练习病足活动的灵活性；病足站，健足滑动时，练习病足的负重和平衡。,第三阶段改善步态的进一步训练,(a)迈步训练又包括：*试探式的迈步让患者迈步，当足恰着地时即抬起而不让它负重，以防止诱发痉挛，反复几次后，再真正着地负重。*在负重的病腿上平衡患者采站位，PT牵其处于RIP位的上肢，将患者牵向病侧，同时让患者的健手外展，健足也外展离地，让病腿充分负重并在其上平衡。,第三阶段改善步态的进一步训练,*交叉行走训练先练习站，站时双腿外旋，使拇指互相相对，而且病足在前，当健足在前时，由于病足负重，故动作宜慢。此法是为步行中旋转骨盆作准备；另可改善对髋的控制；尚可防止划圈步态。*前后迈步训练让患者向前迈几步，然后后退几步，向后迈步时，不允许提骨盆向上，这样患者就只能屈膝，故有助于前迈时膝的活动。,第三阶段改善步态的进一步训练,(b)行走训练引导的方法有二：*侧方引导PT位于患者病侧，持患者处于RIP位的手进行控制，在健腿迈出前，让患者将病侧骨盆充分移到病腿的上方，让病腿充分负重；在病腿迈出前，稍作停顿，让病腿有足够的时间去放松其膝和下降骨盆。*后方引导患者的双上肢伸向后，PT在后持其双手进行控制，注意点与侧方引导的相同。,第三阶段改善步态的进一步训练,*骨盆和肩带的旋转训练迈右腿时，左手越过中线触右股；迈左腿时，右手越过中线触左股，以改善肩、髋的协调。,第三阶段臂和手的训练,(a)联合反应的抑制尽量使病手的活动不受健手的影响。让病手放在前方桌面上用粉笔绘出的区域上，并保持不动，健手则进行摩擦病侧上肢；举手过头，触头顶，抚摸后头的头发，再返回前方的口周围；用工具夹食物、写字和绘画等。,第三阶段臂和手的训练,(b)病侧上肢负重及躯干让患者采坐位，病侧上肢伸出负重，健手越过中线取物，然后返回原位将物旋转训练品放下，反复进行。,左侧偏瘫,第三阶段臂和手的训练,(c)伸肘练习让患者坐于桌前，采Bobath式握手姿势，用双手推桌上横置的滚枕，然后再把它拉回，来回训练；用上法推出桌上的实心球，然后再拉回，亦来回进行。,第三阶段臂和手的训练,(d)进一步抑制联合反应病手握住固定于桌面上的直立的短木桩不动，健手举沙袋过头；站在桌前，病手支撑在桌面上，健手作抹桌