NICU的母乳喂养

NICU的母乳喂养,背景,入住NICU为新生儿重症患者,尤以早产、低出生体重儿为多，是需要营养支持的重点人群，也是容易出现喂养困难的人群，而足够的营养是帮助患儿度过危重状态及生长和健康的必要条件。营养方案：首选肠内营养，肠外营养作为肠内营养补充。NICU患儿首选母乳喂养已在国内外形成共识。,早产儿母乳喂养相关指南（NANN2015专家共识）,新生儿重症监护病房的母乳使用和母乳喂养,母乳喂养的益处：,如新生儿纯母乳喂养6个月，婴儿死亡率可降低21%（ChenDeonietal.,2013),母乳的安全性,母乳并非是无菌的：每个妈妈的母乳具有独特的微生物组并传递给婴儿这些微生物源于皮肤污染常见污染来源：手、咳嗽、打喷嚏、吸乳器、储奶容器,母乳的安全卫生建议,洗手是避免污染的有效措施；吸乳器和配件的清洁；根据医院要求选择预清洁配件母乳常规细菌培养不推荐亲母母乳不必巴氏消毒,帮助母亲建立和维持泌乳是NICU首要职责,1.开放家庭化病房支持母乳喂养2.指导新手妈妈床旁使用吸乳器吸乳3.安全收集母乳、合理储存及喂哺,洗手是避免污染的有效措施正确使用吸乳器和储存设备-降低NICU母乳污染有效方法,母乳安全：吸乳操作,减少乳汁污染,设立采奶室建议使用独立包装即用型吸乳器配件为避免乳汁浪费，根据不同阶段选择不同规格的储奶器,采奶室-NICU母乳喂养多功能平台,家长宣教、规范操作及培训、常见问题解答、信心支持,床旁指导及收集的母乳,亲母母乳不建议常规细菌培养,母乳培养不能提供有效数据预示临床结果，不建议常规进行,RJSchanleretal.BreastmilkCulturesandInfectioninExtremelyPrematureInfants.,乳汁常规细菌培养检测昂贵但（多数情况下）无意义的措施,亲母母乳不必巴氏消毒,Conclusion:Forpreterminfants,pasteurizationofmothersownmilkshowsatrendtowardsanincreaseininfectiousmorbidity,althoughnostatisticalsignificancewasreached.Practicesshouldfocusoncollection,storageandlabelingprocedurestoensurethesafetyandqualityofexpressedmilk.结论：哺喂巴氏消毒亲母母乳的早产儿，呈现感染性症状增加的趋势（虽未达到统计学差异）。临床实践应关注母乳的收集、储存、标注等相关程序以确保母乳的安全和质量。,亲母母乳巴氏消毒不降低迟发型败血症发生率,初乳的重要性,初乳类似羊水：促进肠道发育初乳富含免疫保护性成分初乳口腔免疫疗法,初乳中的活性物质,初乳量少，但活性成分极为丰富：13种生长因子68种细胞因子415种蛋白200种寡聚糖淋巴细胞3.27.8104/ml中链脂肪酸,初乳喂养促进小肠细胞生长,胎儿在孕晚期每天吞咽大量羊水：羊水富含大量生长因子和其他保护性蛋白质，能促进胎儿肠道生长、成熟和提供保护初乳成分与成熟乳相比，更接近羊水，可促进肠道的快速生长、成熟，发挥保护性作用。-Sangild,2006Sangildetal.PediatrRes52:416-424,2002Underwood,Gilbert,Sherman.JPerinatol25:341-348,2005,初乳的口腔免疫疗法,意义：母乳具有强力抗菌作用，在婴儿口腔表面形成保护层，发挥一线防御作用(EdwardsGephart&Weller,2014)患儿母亲和家庭在参与初乳口腔护理过程时，获得强烈的正面激励，让患儿母亲坚持吸乳，为患儿提供母乳(Froh,Deatrick,Curley,&Spatz,2015),初乳免疫疗法的RCT研究,冰冻亲母母乳捐献母乳配方奶建立母乳管理制度，确保安全收集及使用母乳，避免浪费成熟母乳脂肪波动大，应正确使用：吸乳间隔长时，乳汁脂肪含量低（如早晨第一次吸乳）记录吸乳日志，了解患儿母亲吸乳情况，选择适当时段乳汁哺喂需要时进行乳脂测量，可分段收集奶增加热量密度,别浪费母乳！,冷藏4C可保存96小时；未添加强化剂的母乳可反复冻融一次；24小时内新鲜吸出的乳汁可直接合并到冷藏母乳混合保存未吃完的母乳可以在室温下放置到下一顿哺喂；,储存的时间：NICU冰箱：496小时,吸乳储存：用医院级吸乳器和美德乐储奶瓶收集，储存于NICU冷藏冰箱，冰箱日均开关20次,结果：G+革兰氏阳性菌计数（）pH（）白细胞16%（2.31至1.85*106cells/mL）渗透压、sIgA、乳铁蛋白、总脂肪含量不变总菌落数、革兰氏阴性菌不变,母乳可反复冻融一次,2006DAVIDJ.RECHTMAN分析未巴氏消毒的母乳不同保存温度条件下微生物、VitA、VitC等的影响：方法：捐献母乳-20保存2个月后，然后保存在-80直至实验-80转4过夜解冻后分装，-80复冻，实验前一天转-20冰柜解冻后分别置于84hr、24hr；234hr、24hr；反复冻融-2020hr84hr-2020hr824hr结果：反复冻融不显著增加母乳的微生物计数，未超过母乳库通用标准；VitA没有变化；VitC在室温23储存过程中损失一半,24小时内吸出母乳可以混合,旧知识：原来认为，每次吸出的母乳必须分开保存，不要混合；或者应该先冷藏在冰箱，在达到同样的温度后才能混合。新知识：24小时内新鲜吸出的母乳可以直接混合到冷藏的母乳中。新鲜混入的母乳中的各种抑菌杀菌成分能够进一步降低微生物计数，因此无需担心其安全性。,成熟乳脂肪波动的影响,脂肪是成熟母乳中变化最大的成分，而蛋白、乳糖含量基本稳定直接影响总热量密度可受储存、喂哺方法影响而进一步降低脂肪减低情况下，乳糖供热占比增高，可导致乳糖不耐受发生频繁吸乳时乳房排空度高，可提高乳汁中脂肪含量及降低乳糖含量,脂肪含量波动,吸乳的影响：吸乳间隔长时，乳汁脂肪含量低，乳房接近排空时脂肪含量高储存的影响：脂肪分层，粘附在瓶壁瓶盖上哺喂方式的影响：连续慢速喂养脂肪损失最大,脂肪波动的应对,早产儿的喂养,尽早开奶:开奶时间：出生24小时内开始营养或非营养喂养（早产、低出生体重儿起始奶量：10-15ml/kg.d）,早产儿的喂养,达到全肠内喂养时间：目标：150180mg/kg.d建议：出生体重1000g:生后二周内出生体重1000-1500g:生后一周内不能耐受者个体化评估,母乳强化剂使用,对极低及超低出生体重儿因摄入量受限，导致蛋白质矿物质无法满足需求，需添加母乳强化剂母乳喂养量达100ml/kg.d时添加母乳强化剂不在初乳中添加母乳强化剂市场上的母乳强化剂有牛源性的和人源性母乳强化剂（Prolacta）两种牛源性强化剂仍可能增加喂养不耐受风险，应密切关注,促进NICU母乳喂养的十条措施,1：知情选择2：建立和维持泌乳3：母乳管理4：母乳的哺喂5：袋鼠式护理,6：非营养性吸吮7：转为直接哺喂8：测量母乳摄入量9：出院前准备10：有效随访,NICU患儿母亲所需支持与爱婴医院措施不同,爱婴医院已在全球有效推广爱婴医院重点：健康足月儿,NICU机构需实施不同措施以确保母乳使用和直接哺乳：早吸乳标记储存皮肤接触初乳的口腔免疫疗法转为直接哺乳必需相关技术设备,健康足月儿,NICU患儿,转为直接哺乳,母乳口腔护理可视为直接哺乳的准备工作之一袋鼠式护理增进母子连接，促进非营养性吸吮体验，改善母乳喂养结局直接哺乳时用电子称在哺乳前后测量乳汁摄入量可使用乳头护罩，能提高早产儿直接哺乳效率，增加乳汁摄入量，延长VLBW母婴的母乳喂养持续时间按需哺喂是NICU促进母乳喂养的必须措施,袋鼠妈妈和袋鼠爸爸,常见问题一：关于乳汁感染的担忧,母乳从来不是无菌的流程的规范化培训建立采奶室选择预先消毒储奶容器即用型储奶瓶,常见问题二：喂母乳没有明显效果,1.喂初乳了吗？加配方奶强化剂会干扰保护效果2.其母母乳是冰冻的吧？冰冻会影响细胞核活性因子3.亲母母乳巴氏消毒了？,