静脉麻醉的理论与实践-依托咪酯作用的再探讨

静脉麻醉的理论与实践,依托咪酯作用的再探讨,HISTORYOFANESTHESIA,1872年Gre曾用水化氯醛做静脉注射产生全身麻醉1903年Fischer和Mering合成巴比妥1909年Bier用普鲁卡因作静脉注射产生镇痛作用1932年Wease和Scharpff开始用环乙巴比妥钠静脉麻醉：同年合成硫喷妥钠1933年Lundy报告用硫喷妥钠作静脉麻醉,HISTORYOFANESTHESIA,1962年羟丁酸钠1965年氯胺酮1972年依托醚酯1977年异丙酚1979年咪达唑仑,作用机制,增强GABA对于GABAA受体的作用依托咪酯异丙酚巴比妥类药物苯二氮卓类药物-氨基丁酸激活钾通道氯胺酮3.抑制NMDA（谷氨酸盐）受体氯胺酮，大剂量巴比妥类药物,GABAAReceptors,理想的全麻药应具备的优点意识丧失镇痛作用顺行性遗忘肌松作用短暂而舒适的效果麻醉深度容易调控副反应轻微安全范围大,理想的的全麻药并不存在.联合用药的目的是“平衡麻醉”。平衡麻醉避免了单一用药剂量过大所带来的缺点，而又具备了各种单一小剂量给药所包含的优点。,药代动力学*理想的静脉麻醉药应能够快速起效，作用时间短，快速起效取决于药物的高脂溶性以及进入脑血流量的高低，而作用时间则由药物从大脑向其它组织的再分布所决定。*重复或持续注射后造成脂肪或其他组织蓄积的静脉麻醉药不利于用于全身麻醉的维持.,Pharmacokinetics,T.I.V.A.全凭静脉麻醉,诱导镇静遗忘镇痛肌松,TCI,靶控输注CATIA:静脉全麻的计算机辅助滴定1983CACI:计算机辅助持续输注1985TIAC:静脉麻醉药的计算机滴定1985目标血药浓度可调的TCI1988效应室药物浓度为目标的TCI,匀速输注时常用的静脉麻醉药泵注剂量,TCI时常用的静脉麻醉药泵注剂量,麻醉深度监测,意识消失程度的监测：BIS、AEP、Entropy、CSI、OAA/S评分抗伤害反应抑制程度的监测：BP、HR、逃避反射的监测：肌松监测血药、脑药浓度的监测,静脉麻醉药的选择太少了！,有一种很好的静脉麻醉药逐渐被医生遗忘,依托咪酯作用的再探讨,开发背景,1965年Godefroi等合成1972年Doenicke应用于临床1979年国内制成1989年由丙二醇溶剂注射液改为脂肪乳剂注射液2002年由恩华药业集团有限公司生产上市,依托咪酯,作用镇静催眠快速诱导（约1min)作用时间短(3-5mins)循环呼吸影响轻微适应症血流动力学不稳呼吸功能受损颅内压增高,首次分布半衰期：2.7min二次分布半衰期：29min消除半衰期：4小时左右清除率：1825ml/kg/min分布容积：2.54.5L/kg蛋白结合率：75,依托咪酯的药动学参数,单次静注0.3mg/kg,依托咪酯的全身作用,对健康和心脏病人的心功能影响轻微较轻的剂量依赖性呼吸抑制降低脑代谢,心血管作用,具有最稳定的心血管作用特性，对心血管抑制作用轻微对所有参数的改变微小能很好的适用于有心血管危险因素的病人最适用于必须保证血流动力学稳定的情况,依托咪酯与硫喷妥钠的对比,福尔利硫喷妥钠睑反射消失时间(s)78.96104.67心率-血压-SpO20.05,依托咪酯对老年患者心脏功能的影响,常用静脉麻醉药对老年病人血流动力学影响的比较,P0.05n=48临床麻醉学杂志2003；19（4）：200-203,依托咪酯对休克患者心功能的影响,第一军医大学南方医院(广东)n=100,福尔利对冠心病患者的麻醉诱导,北京大学第一医院阜外医院安贞医院北京朝阳医院n=240,依托咪酯用于老年患者麻醉诱导和维持,1.中南大学湘雅医院2.中南大学湘雅二医院3.湖南省人民医院n=160,呼吸功能,最小的通气功能抑制窒息发生率低有利于短时程麻醉,依托咪酯对呼吸的影响很轻微,依托咪酯在创伤患者麻醉中的诱导ITACCSSummer2004p117-120,中枢神经系统,降低脑血流量及颅内压降低脑氧代谢率(CMRO2)脑保护作用,依托咪酯可安全用于神经外科手术,依托咪酯在创伤患者术中的应用ITACCSSummer2004p113-117,依托咪酯的副作用,注射部位疼痛肌痉挛作用恶心、呕吐皮质醇抑制,乳剂有良好的血管耐受性,依托咪酯乳剂用于全麻诱导,n=46J.Anaesthetist1993,42:205,水剂乳剂,渗透压4750mmol/L390mmol/L注射痛多见(78%)少而轻(3%)静脉炎+-静脉栓塞+-血栓性静脉炎+-组胺释放+-溶血+-,乳剂与水剂相比不良反应大大减少，使用更加安全,肌痉挛,肌痉挛、肌震颤及不自主肌肉运动机制不清脊髓上水平被抑制,脊髓水平未被抑制大脑皮质抑制，皮质下结构（椎体外系）脱抑与内源性多巴胺竞争多巴胺受体，产生竞争性抑制,解决肌痉挛的方法,慢注先用小剂量肌松药,解决肌痉挛的方法,50-60秒依托咪酯0.03-0.05mg/kg90秒咪唑安定0.015mg/kg90秒硫酸镁2.48mmol150秒舒芬尼0.3g/kg（或等效剂量的芬太尼）,静注0.3mg/kg依托咪酯前,Anesthesiology90(1):113-119AnaethIntensiveCare2003;31(1):18-20AnestheticPharmacologyActaAnaesthesiloScand2003:47(4):482-484,方法一,方法二,方法三,方法四,不增加恶心呕吐的发生,抑制肾上腺皮质功能,Etomidate可安全应用于全麻诱导美国麻省总医院手册(p134),临床应用,全麻诱导气管插管适合手术、急救病人小手术、操作镇静门诊短小手术、骨折复位，活检、胸腔引流、喉镜检查、电休克麻醉维持手术时麻醉辅助麻醉椎管内麻醉、臂丛、颈丛等神经阻滞ICU短期镇静,禁忌症,对依托咪酯或脂肪乳过敏的病人免疫反应抑制者器官移植术,依托咪酯在急诊室的应用,“RSI”快诱导插管,历史,1979首次急诊室（ED）插管1982首次在ED插管中使用司可林,历史,1997ACEPRSI规则声明：“医生应该经过培训，掌握RSI技术及所用药物的知识与经验，方能够从事RSI”“NMBA与合适的镇静和诱导药物应该在急诊室备用，并且能由急诊室进行RSI的医生获得”,Reaffirmed,2000,现状,RSI仍在紧急抢救中占主导地位是成功进行“ABCs”中“A”（气道）的关键，增加成功插管的机会，减少意外发生。,依托咪酯,催眠麻醉药血流动力学影响轻微反复用于快诱导插管时消除患者意识当使用0.2-0.3mg/kg的剂量时：镇静起效时间：15-45seconds镇静维持时间:3-12minutes迅速的意识恢复,急诊室的突发疼痛事件,骨折复位烧伤清创浓肿引流创伤修复静脉穿刺置管腰椎穿刺NG管的留置,依托咪酯使用报告,53名儿童平均9.7岁,范围2-17岁)骨折复位的回顾性分析平均诱导剂量0.2mg/kg(范围0.1-0.4mg/kg)17%需要追加剂量吗啡(平均0.21mg/kg)作辅助药手术成功率83%,Dickinson:AcadEmergMed,2001,依托咪酯,48名病人（18年龄在1-25岁）所进行的51次镇静报道(大部分的儿童进行的是骨折复位)不良反应事件前瞻性研究剂量0.1mg/kg,60%需重复给药用吗啡或芬太尼作为辅助用药98%镇静满意，94%的手术成功69%发生遗忘不良反应/事件10%需面罩给氧1例发生心动过缓，持续30秒血压下降平均12mmHg(最高在一6岁儿童，达48mmHg)8%发生肌痉挛2%发生呕吐,Ruth:AcadEmergMed,2001,依托咪酯,150例手术操作，其中15例是6至17岁的儿童回顾性观察平均初始剂量0.2mg/kg,9%需要二次追加剂量23%需辅助其他药物（阿