FINAL-高血压糖尿病-2-心衰-李新立.ppt

高血压糖尿病病例讨论(2)心衰患者,南京医科大学第一附属医院李新立徐东杰,患者，男性，57岁，主诉“胸闷、气促6年、心悸伴双下肢肿半月”入院。自2004年始出现发作性胸闷、气促，多于活动时好发，无头痛头晕，无恶心呕吐，休息后可缓解，时伴心悸，自觉发作时心率较快，多在晚间出现，一年间可发生34次，无黑矇晕厥，发作时心电图提示“心房颤动”。2010年3月1日，患者无明显诱因下再次发作心悸、胸闷、气喘，伴有干咳，时有恶心感、未呕吐，无头晕头痛，无黑曚晕厥，持续不缓解；遂至当地医院就诊，查凝血功能、甲功、电解质等基本正常，给予利尿、降压、强心及保肝降酶对症处理后好转。,患者一般资料,既往史及个人史,既往有高血压病史15年，初服用“尼群地平10mgbid”，后改服“络活喜5mgqd”，血压控制尚可。有糖尿病史6年，口服“拜糖平及二甲双胍”，血糖控制可。患者既往有服卡托普利干咳史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。无药物及其他过敏史。1994年膝关节手术史，无中毒及输血史。有吸烟史30余年，每日吸烟约10支，已戒烟1年，否认饮酒史。,体型稍胖，BP:140/85mmHg，无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，左肺底未闻及干湿性罗音，右肺底吸气末少许湿罗音，心界无扩大，心率：70次/分，律尚齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脏肋下未及，移动性浊音(-)，双下肢轻度水肿，病理征未引出。,体格检查,血尿常规：WBC6.3*109/L，HGB131,PLT172生化：ALT38U/LAST25U/LCK76U/LUREAN10mmol/lCr86umol/lUA389umol/lGLU5.8mmol/lK+4.3mmol/lCHOL6.02mmol/lTG0.93mmol/lHDL0.85mmol/lLDL4.2mmol/l餐后两小时血糖9.5mmol/l心肌酶谱:cTnT0.1g/mlCKMB12U/L凝血功能：PT-INR胸片：两肺纹理稍多，心影饱满。心动超声：高血压心脏改变，左室高界，EF60.6%动态心电图：平均心室率71bmp（42-104bmp），室上性早搏1632个，阵发性心房纤颤。,辅助检查,超声心动图,左室高界LVDd55mmLVDs37mm左室后壁及室间隔对应性增厚IVS13mmLVPW12mmLA36mmEF60.6%高血压心脏改变,双源冠状动脉CTA,LM：未见明显狭窄LAD：中端30%，远端45%狭窄DA：30%狭窄LCX：中端35%，远端55%狭窄RCA：远端20%狭窄,患者，男性，57岁，发作性胸闷、气促伴心悸入院。高血压病史15年、糖尿病史6年，口服降压和降糖药。既往有服卡托普利干咳史。体检：BP:140/85mmHg，双下肢轻度水肿。实验室：GLU5.8mmol/L（空腹），9.5mmol/L（餐后两小时）IVS13mm、LVPW12mm、LA36mmEF60.6%动态心电图:阵发性心房纤颤冠脉CT：LAD：中端30%，远端45%狭窄DA:30%狭窄LCX：中端35%，远端55%狭窄RCA：远端20%狭窄,病史摘要,Q1:你认为这位患者是那种类型心衰?,问题1：讨论及专家组答案,舒张性心衰收缩性心衰二者均有二者均不是,收缩性心衰的诊断,收缩性心衰的临床表现：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。,慢性心力衰竭诊断治疗指南中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095,舒张性心衰的诊断,符合下列条件者可作出诊断：典型心衰症状和体症；LVEF正常(45%)，左心腔大小正常；有左室舒张功能异常的证据；超声心动图检查无心瓣膜疾病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。舒张性心衰多见于老年女性、有高血压、糖尿病、左室肥厚者，并常有冠状动脉疾病或房颤。,慢性心力衰竭诊断治疗指南中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095,舒张性心衰的治疗要点,1积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130mmHg，舒张压80mmHg(类，A级)。2控制AF心率和心律：慢性AF应控制心室率(类，C级)；AF转复并维持窦性心律,可能有益(b类，C级)。3应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度(类，C级)。4血运重建：心肌缺血可以损害心室舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建(a类，C级)。5逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、受体阻滞剂等(b类，C级)。6地高辛无正性松弛作用，不推荐应用于舒张性心衰(b类，C级)。7如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。,慢性心力衰竭诊断治疗指南中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095,入院诊断,原发性高血压（极高危）心律失常阵发性心房纤颤2型糖尿病冠状动脉粥样硬化性心脏病舒张性心力衰竭,Q2:高血压伴2型糖尿病优先考虑那种药物?,问题2：讨论及专家组答案,利尿剂ARB/ACEI-Blocker,ADA：2型糖尿病患者首选ARB,“Inthetreatmentofalbuminuia/nephropathy,bothACEinhibitorsandAIIAs(ARBs)canbeused:在治疗蛋白尿/肾病，ACEI和ARB的选择如下：inhypertensiveandnonhypertensivetype1diabeticpatientswithmicroalbuminuiaorclinicalalbuminuria,ACEinhibitorsaretheinitialagentsofchoice;1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无高血压，应首选ACEI治疗；inhypertensivetype2diabeticpatientswithmicoralbuminuraorclinicalalbuminuria,AIIAs(ARBs)aretheinitialagentsofchoice”2型糖尿病的高血压患者伴微量白蛋白尿或临床蛋白尿，应首选ARB作为初始治疗;“Ifoneclassisnottolerated,theothershouldbesubstituted.”如果一类药物不能耐受，可选择另一类代替。,DiabetesCare25(1):223,2002(detailedrecommendations),各国指南对高血压合并糖尿病降压药物应用的观点,氯沙坦治疗轻-中度高血压疗效与氨氯地平相当,OparilS,etal.ClinTher.1996;18(4):608625.,治疗4、8、12周血压自基线改变,0612182430364248546066研究时间（月）有风险的人数氯沙坦586569558548532520513501484459237127阿替洛尔60958856255254052750748647243420499,*与阿替洛尔相比，CV死亡和MI无显著差异AdaptedfromLindholmLHetalLancet2002;359:10041010.,CV死亡,卒中和MI的复合终点*,减少高血压糖尿病患者终点事件,风险降低24.5%p=0.031,Adjustedriskreduction=24.5%;p=0.031Unadjustedriskreduction=26.7%;p=0.017,Q3:高血压伴心房颤动优先考虑那种药物?,问题3：讨论及专家组答案,利尿剂ARB/ACEI-Blocker,2007ESH/ESC指南特定情况下ARB的治疗益处,ARB对降低左心室肥大、降低房颤发生特别有效，同时还能有效降低MAU和尿蛋白、保存肾脏功能、延缓肾病进程。,房颤的病因,器质性心脏病高血压冠状动脉疾病二尖瓣疾病心肌病先天性心脏病心包炎预激综合征,非器质性心脏病肺病(COPD,肺炎,栓塞)甲亢酗酒“假日心脏综合征”甲基黄嘌呤(茶碱,咖啡因)全身性疾病(败血症,恶性肿瘤,电解质紊乱)孤立性房颤,房颤占同期心血管住院病人%,7.65%,7.90%,8.16%,7.90%,7.3%,7.4%,7.5%,7.6%,7.7%,7.8%,7.9%,8.0%,8.1%,8.2%,1999,2000,2001,平均,房颤增加心脑血管发病率和病死率,房颤增加卒中1和心衰2风险；房颤增加心血管病死率3-6,1.Wolf86:527-532,ARB对房颤预防的可能有益作用,对心房颤动的一级预防减少房颤的发生对心房颤动的二级预防复律后与抗心率失常药物联合应用减少房颤复发,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,66,0,1,2,3,4,5,6,7,8,时间(月),首发事件患者比例(%),相对危险:0.6795%CI:0.550.85,p0.001校正后相对危险:0.6795%CI:0.550.85,p0.001,AdaptedfromWachtellKetalCirculation2005(inpress).,阿替洛尔(n=4182)氯沙坦(n=4298),氯沙坦减少新发房颤33%,风险降低33%p0.001,FogariR,etalJCardiovascPharmacol2006;47:4650,未发生房颤复发的患者比例氯沙坦组明显高于氨氯地平组,氯沙坦有效减少高血压患者房颤复发,房颤复发比例%,FogariR,etalJCardiovascPharmacol2006;47:4650,5mg50mg10mg100mg15mg150mg,氯沙坦有效减少高血压患者房颤复发,随着药物剂量增加氯沙坦组房颤复发比例显著降低,*AdjustedforACE-I,amiodaroneuse,cardioversion,PAD,CAD,缬沙坦不能减少房颤复发,Co-primaryEnd-points,RateofpatientswithmorethanoneAFepisode,TimetofirstrecurrenceofAF,#The99%CIwascalculatedbyLogisticRegressionmodel,氯沙坦使房颤患者脑卒中减少49%,DalhfBetal.PresentedattheEuropeanSocietyofCardiologyCongress;Berlin,Germany;August31September4,2002.Poster2163.,Adjustedriskreduction49%,p=0.018,Proportionofpatientswithfirstevent(%),0,6,42,30,12,18,24,36,48,54,60,66,Time(months),阿替洛尔,氯沙坦,20,25,15,10,5,0,致死和非致死性脑卒中,风险降低49%p=0.018,伴有左室肥厚和房颤史的高血压患者(n=342)氯沙坦和阿替洛尔的降压疗效相同氯沙坦更有效降低复合终点危险42%氯沙坦更有效降低心血管死亡危险42%氯沙坦更有效降低脑卒中危险45%,氯沙坦减少房颤患者心血管事件,FogariR,etalJCardiovascPharmacol2006;47:4650,氯沙坦阿替洛尔,AFpatients49%reductionofstrokeonLosartan,33%fewernewOnsetAFonLosartan,3.95,3.90,3.85,3.75,3.65,3.80,3.70,Baseline,DuringTreatment,WestonKetal.,ACC2005Mark1,P0.001,氯沙坦显著减小左房内径,心房重构：ARB治疗的潜在机制,血流动力学效应:减少心房牵拉降低左室舒张末期压力预防电重构:直接作用于心房水平的离子流减轻交感神经的紧张性预防结构重构减少心房纤维化减少心房扩张和凋亡,.,MadridAetal.Circulation2002;106:331-6,Q4:高血压伴左心室肥厚者优先考虑那种药物?,问题4：讨论及专家组答案,CCBARB/ACEI-Blocker,高血压中左室肥厚的发生情况,TedescoMAetal.ClinCardiol2001;24:603-7.SchmiederREetal.JHumHyperten2000;14:597-604.KahanT.JHypertens1998;16(suppl7):23-29.,12%,第1期:SBP=140-159;DBP=90-99,8%,3%,90%,30%,第3期:SBP180;DBP110,高血压分期,第2期:SBP=160-179;DBP=100-110,10,20,30,80,90,100,高血压患者(%),LVH是卒中,心衰,冠心病的独立危险因素,Kannel.EurHeartJ1992;13(SupplD):8288,LVH逆转能改善预后,Verdecchiaetal.Circulation1998;97:4854,事件:新发冠心病(心肌梗死或心绞痛),卒中,一过性脑缺血发作,主动脉髂动脉梗阻性病变,视网膜动脉血栓形成,心衰加重需要住院或肾衰需要透析,LVH逆转的患者(n=52),P=0.002,LVH未逆转的患者(n=60),无事件生存率（）,事件发生率(每100病人年),100,90,80,70,60,50,40,0,100,200,300,400,0,1,2,3,4,5,6,7,LVH逆转的患者,LVH未逆转的患者,至事件发生的时间(周),500,抗高血压药物与LVH逆转,0,-5,-10,-15,-20,Diuretics,Beta-blockers,CCBs,ACEI,ARBs,ChangeinLVMI(%),P=0.01,P=0.04,Klingbeil,etal.AmJMed2003;,P=0.04,高血压伴LVH患者氯沙坦强效降压,治疗2、4、6个月后血压自基线平均改变,DevereuxRB,etal.CurrMedResOpin.2007;232:259270.DahlofB,etal.Lancet.2002;359(9311):9951003.,氯沙坦显著逆转LVH,-18,-16,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,CornellProduct,Sokolow-Lyon,自基线的平均改变(%),p0.0001,DahlfBetalLancet2002;359:995-1003.,10.2%,9.0%,15.3%,4.4%,p0.0001,氯沙坦,阿替洛尔,氯沙坦,阿替洛尔,CornellProduct,Changefrombaseline,%,p0.0001,p0.0001,Sokolow-Lyon,0-2-4-6-8-10-12-14-16,糖尿病亚组:氯沙坦逆转LVH更显著,LindholmLHetalLancet2002;359:1004-1010.,Q5:你认为那种治疗方案最佳?,问题5：讨论及专家组答案,ASP+ACEI+Statin+CCB+BB+降糖ASP+ARB+Statin+CCB+BB+利尿剂+降糖Warfarin+ACEI+Statin+CCB+BB+降糖+洋地黄,坎地沙坦4to8mgonce32mgonce氯沙坦25to50mgonce50to100mgonce缬沙坦20to40mgtwice160mgtwice,用来治疗心衰的ARB及剂量：欧美指南,药物起始剂量最大剂量,ACC/AHA2005GuidelineUpdatefortheDiagnosisandManagementofChronicHeartFailureintheAdult,坎地沙坦4-32缬沙坦80-320依普沙坦400-800氯沙坦50-100厄贝沙坦150-300替米沙坦40-80,药物每日剂量（mg),ACC/AHA2005,ESC2005,ESCGuidelinesonthediagnosisandtreatmentofCHF,EHJ2005,*所列药物中坎地沙坦和缬沙坦已有一些临床试验证实，对降低CHF患者死亡率、病残率有益,慢性心力衰竭诊断治疗指南中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095,用来治疗心衰的ARB及剂量：中国指南,舒张性心衰的治疗要点,1积极控制血压：舒张性心衰患者的达标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压130mmHg，舒张压80mmHg(类，A级)。2控制AF心率和心律：慢性AF应控制心室率(类，C级)；AF转复并维持窦性心律,可能有益(b类，C级)。3应用利尿剂：可缓解肺淤血和外周水肿，但不宜过度(类，C级)。4血运重建：心肌缺血可以损害心室舒张功能，CHD患者如有症状性或可证实的心肌缺血，应考虑冠脉血运重建(a类，C级)。5逆转左室肥厚，改善舒张功能：可用ACEI、ARB、受体阻滞剂等(b类，C级)。6地高辛无正性松弛作用，不推荐应用于舒张性心衰(b类，C级)。7如同时有收缩性心衰，则以治疗后者为主。,慢性心力衰竭诊断治疗指南中华心血管病杂志，2007；35（12）：1076-1095,治疗建议,1-此患者有高血压伴糖尿病、阵发性房颤、左心室肥厚以及舒张功能不全，应该优先选用ARB。科素亚有改善心脏结构病变，减少房颤复发以及改善心脏功能益处。2-此患者同时伴有冠脉的多支亚临床病变，选用ARB的同时可以加用-Blocker3-考虑到患者是阵发性房颤,经过降压及改善心功能的治疗后已恢复自主窦律,因此暂未启动华法令治疗，维持阿斯匹林的抗栓治疗,1、降压、改善重构、逆转LVH：科素亚50mgbid络活喜5mgqd倍他乐克缓释片47.5mgqd2、抗血小板聚集：拜阿司匹林100mgqd3、调脂、稳定斑块：舒降之40mgqd4、降糖治疗：二甲双胍、拜糖平5、利尿：间断应用速尿及螺内酯,治疗方案,总结,高血压糖尿病是导致心脏结构和功能障碍最重要的疾病.舒张功能不全最常见于左室肥厚以及左房扩大，可出现胸闷，气短，呼吸困难以及房颤、下肢水肿的临床症状。ARB是高血压糖尿病的首选药物，科素亚有改善心脏结构病变，减少房颤复发以及改善心脏功能益处。,增加ARB剂量与改善心衰终点相关,AHA200