《肺真菌病临床病例》PPT课件.ppt

共识与经验,四川大学华西医院易群,侵袭性肺真菌病的诊治,现行IFI指南的诊断模式,基于三种核心因素的综合诊断宿主危险因素临床特征微生物学及病理组织学检查结果分级诊断Proven-确诊Probable-临床诊断Possible-拟诊,诊断的核心因素之一：发病危险因素,IFI的诊断依据：发病危险因素,外周血白细胞10d。体温38或96h，经积极的抗生素治疗无效咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难等胸部症状，以及肺部罗音或胸膜摩擦音等体征不符合主要临床表现的新的肺部浸润影,IPA的早期表现：HaloSign,病理基础：出血性结节粒细胞减少的IPA患者阳性率较高（80%）粒细胞正常的IPA患者阳性率较低（24%）可出现Halosign的其他疾病和情况嗜酸细胞性肺炎BOOP结核或鸟分枝杆菌感染病毒感染：CMV，HSVPTLDWegener肉芽肿肺内结节活检后出血,PasqualottoAC.Businessbriefing:Europeanoncologyreview2005,IPA的局限期表现：Air-CrescentSign,病理基础：出血、血栓形成、梗死、坏死物吸收粒细胞减少患者中较少见粒细胞正常的IPA患者阳性率较高（50%）可能是感染局限、预后较好的标志可出现Air-crescentsign的其他疾病结核奴卡菌病肺癌空洞形成细菌性肺脓肿,AbramsonD,Radiology.2001;218:230-232,IPA的影像表现CTSCAN,CaillotD.JClinOncol2001,主要临床表现仅适用于特定真菌感染IPA：halosign、air-crescent、cavity肺孢子菌：弥漫性肺间质浸润+低氧血症念珠菌？隐球菌？毛霉菌？次要临床表现缺乏特征性肺部感染的临床症状和体征不符合主要临床表现的新的肺部浸润影持续发热超过96h，恰当抗生素治疗无效,作为诊断依据的临床特征：存在的问题,肺CT至少发现以下一种特异性影象表现边界锐利具有晕征的结节影边界锐利没有晕征的结节影楔形浸润影空气新月征空洞形成非特异性肺部浸润影且至少伴有以下一种临床表现胸膜摩擦音胸痛咯血,有诊断价值的临床特征：EORTC的改进,诊断的核心因素之三：微生物学检查及组织病理学检查,有意义的微生物学检查结果,气管内吸引物或合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续2次分离到同种真菌；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性;合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌;乳胶凝集法检测隐球菌荚膜多糖抗原呈阳性结果；血清1，3-D-葡聚糖抗原检测（G试验）连续2次阳性；血清半乳甘露聚糖抗原检测（GM试验）连续2次阳性。,中华医学会呼吸病分会专家共识（2007年）,对BALF阳性培养结果的争议,英国BSMM：对除念珠菌属外的其他真菌，BALF应视为非污染标本EORTC/MSG及我国指南：BALF应视为污染标本,其阳性培养结果不能作为确诊标准，可以做为诊断IPFI的微生物学标准之一,1-3-D葡聚糖抗原检测（G试验）,适用于多种IFI（接合菌、隐球菌除外）起病后数天方可检出可接受的临床标本：血、BALF（？）、CSF（？）Cut-off值Fungitec-G法(中华鲎试验)：阳性:20pg/mlFungitell法(美洲鲎试验)：阴性:=0.5，单次=0.8？有望用于治疗反应的监测可接受的临床标本：血、BALF？、CSF？,GM试验：特异性和敏感性,在恶性血液病患者中具有较高的敏感性(50%to93%）和特异性（94%to99%)在粒缺患者中的敏感性远高于非粒缺患者假阳性率较高的人群新生儿和儿科患者异体骨髓抑制患者菌血症患者自身抗体阳性患者使用半合成青霉素的患者,确诊依据：组织病理学检查结果,肺组织标本病理学检查除见真菌所致炎症和肉芽肿外，镜下发现真菌，并根据其形态特征大体区分其种属。组织标本研磨后真菌培养，作出菌种鉴定。,2007年“肺真菌病诊断和治疗专家共识”：提高了拟诊标准的特异性,proven,probable,possible,确诊及临床诊断标准的敏感性仍有待于提高,排除了有危险因素、微生物学检查阳性、但无临床表现的患者，提高了拟诊标准的特异性,经验性抗真菌治疗的要点,时机:达到拟诊标准即开始抗真菌治疗目的:避免延迟治疗导致病死率增加适用人群(同时满足以下条件)有高危因素，尤其是免疫缺陷(包括长期接受大剂量激素治疗)不明原因发热适当的广谱抗生素治疗无效疗程：治疗应持续至粒细胞缺乏缓解（IDSA）,Pappasetal.ClinInfectDis2004;39:161-89,临床诊断治疗与确诊治疗,临床诊断治疗时机：符合临床诊断标准后进行的抗真菌治疗药物选择：以微生物学检测结果为依据确诊治疗时机：符合确诊标准后进行的抗真菌治疗药物选择：以病理组织学及微生物学检测结果为依据,呼吸道念珠菌病的治疗,IC的特点,由念珠菌属引起的侵袭性真菌感染，包括念珠菌血症、播散性念珠菌病以及累及深部器官、心内膜、脑膜的念珠菌病成为血液感染的主要致病菌，占第4位，病死率高。白色念珠菌感染有所减少，而非白色念珠菌感染的病例增多，并且出现耐药,一般资料：男性，72岁,职业:干部现病史：因“反复咳嗽、喘息10+年，复发加重10+天。”于2009-9-15入院。10+年前患者在我院门诊确诊为“支气管哮喘”，先后用万托林，舒利迭50/100症状可控制。10+天前患者受凉后气紧，喘息加重并出现咳嗽、咳脓痰、发热，体温高达38.4，在外院用“左氧氟沙星”、“氨茶碱”等治疗无明显好转入我院。患者患病以来精神、食欲、大小便均正常，体重无明显变化。过去史：否认肝炎、结核病史以及结核接触史，否认高血压、糖尿病史，无药物及食物过敏个人史：否认有毒有害气体接触史，吸烟10+，25支/天,病例1：Caspofungin,查体,T：37C，P：145次/分，R：28次/分，BP：163/110mmHg。神志清楚，无病容。皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界不大。心律齐。各瓣膜区未闻及杂音。胸廓桶状胸。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音降低，散在干湿啰音。,辅助检查,血常规：WBC23.11*109/L，中性粒细胞百分比92%，Hb149g/L，PLT281*109/L。肝功及电解质示：肝酶、蛋白均正常，葡萄糖16.55mmol/L，K3.38mmol/L血气：PH7.346，PCO262mmHg，PO246mmHg，HCO333.9mmol/L结核抗体阴性。痰涂片：少G+链球菌，较多G-杆菌和较多量似酵母样菌。尿常规：白细胞2个/HP，红细胞4个/HP。,入院时CT：,先后用可乐必妥、舒普深抗感染，甲强龙抗炎，胰岛素控制血糖，迈普新增强抵抗力，患者体温正常，喘息减轻，仍咳嗽，咳较多脓痰，双肺闻及散在干湿啰音痰培养：再次培养出较多白色念珠菌复查血常规：血常规：WBC21.23*109/L，中性粒细胞百分比86.6%，余正常。抗生素改为泰能和大扶康,泰能用至5天后改为他唑仙治疗，患者再次出现发热查G试验为阴性，PCT属正常再次复查血常规：WBC19.55*109/L，中性粒细胞百分比77%，余正常。血肿瘤标志物未见升高骨髓穿刺涂片及活检未见异常痰培养：少量肺炎克雷伯氏菌，对多种抗生素均敏感,用药前查CT：,换用科赛斯抗真菌治疗。患者用药第2天体温正常，3天后咳嗽减轻，痰变为白色粘液痰。查体：双肺仍可闻见散在干啰音，未闻及湿啰音用药7d后复查血常规：WBC11.15*109/L，中性粒细胞百分比77.7%，余正常连续用药十多天均未发现肝肾功能异常，复查CT,用药15天后复查CT：,患者无发热，咳嗽、咳痰明显好转，左肺呼吸音清，右上肺可闻及少量干啰音。复查血常规：WBC10.58*109/L，中性粒细胞百分比76%，余正常复查肝肾功，未见异常后改为口服伊曲康唑,序贯治疗13天后CT：,复查血常规示：WBC9.14*109/L，中性粒细胞百分比71.7%，余正常监测肝肾功均无异常患者好转出院,IDSA2009年指南:念珠菌病治疗,治疗路线图：确诊念珠菌病的非中性粒细胞减少患者,中-重度疾病？,最近曾接受过三唑类治疗？,确定念珠菌株很可能为三唑类耐药菌株？,棘白菌素如卡泊芬净,棘白菌素如卡泊芬净,棘白菌素如卡泊芬净,氟康唑,是,否,是,否,是,否,ClinicalInfectiousDiseases2009;48:000000,肺曲霉病的治疗,IA的特点,有逐渐增多的趋势，曲霉菌是继念珠菌之后第二常见的真菌病原体肺曲霉菌感染约占70%90%多见于血液肿瘤化疗和造血干细胞移植的患者，发病率约40%。肝脏、肺、心脏移植患者的曲霉菌感染发生率达30%，病死率高达60%90%,一般资料：患者金*,男，74岁，职业：翻译官现病史：因“反复咳嗽、喘息20年，复发加重10+天”入我院ICU。入院后予气管插管，有创呼吸机辅助通气，先后用可乐必妥，拜复乐，特治星，泰能抗感染，地塞米松抗炎及解痉平喘对症处理后，患者平稳脱机转入我科。过去史：既往高血压病10+年，用“三精施乐平”血压控制在150/90mmHg左右，有糖尿病史5年，胰岛素控制血糖可。否认肝炎、结核病史以及结核接触史。个人史：否认有毒有害气体接触史，吸烟50+，20支/天,病例2：Caspofungin,查体,T：36.5C，P：120次/分，R：20次/分，BP：126/75mmHg。鼻导管吸氧（5L/分）氧饱和度维持在90%以上，神志清楚，精神差，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大，颈静脉正常。口腔有较多白膜，口腔粘膜有数个小溃疡心界不大。心律齐。各瓣膜区未闻及杂音。胸廓桶状胸，肋间隙增宽。双肺叩诊呈清音。双肺散在干啰音。腹部（-）。双下肢无水肿。,辅助检查,血常规示：WBC19.9*109/L，中性粒细胞百分比76%，余正常血气正常肝肾功示：白蛋白稍低，为31.4g/L，余正常痰培养：较多鲍曼溶血不动杆菌（23日）G试验“-”,给与泰能与大扶康加强抗感染，加强龙抗炎，及祛痰等对症治疗。加强口腔护理，短效胰岛素控制血糖，安博维控制血压。患者咳嗽咳痰症状减轻，气促明显好转，双肺未闻及干啰音，改甲强龙为口服强的松治疗。泰能用药9天后改为特治星抗感染，但患者出现发热（23日）体温为38，血沉39mm/h再次痰培养示（24日）：较多肺炎克雷伯氏菌，对多种抗生素耐药,换用科赛斯（24日）+可乐必妥抗感染。用药第2天，体温降至正常患者咳嗽咳痰减轻9.1日复查G试验“-”监测肝肾功：白蛋白26g/L，余未见异常输入人血白蛋白支持治疗,用药7d后复查血常规：WBC7.06*109/L，中性粒细胞百分比78.9%，余正常,9.2日用药10d后复查CT,用药20d后患者无咳嗽咳痰，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音复查血常规：WBC7.40*109/L，中性粒细胞百分比74.2%，余正常肝肾功无异常,用药20d后再次患者再次复查CT,13日科赛斯使用20d后改为口服伊曲康唑，患者转至当地医院继续治疗,出院后30d复查CT,研究设计多中心、开放标签、非对比性研究，研究终点评价临床疗效、安全性和耐受性，卡泊芬净第1天应用70mg，以后每日一次50mg,患者特征(N=83可评价患者)大多数(86%)患者标准疗法难以治疗77%的患者患有肺曲霉菌病基础条件血液系统恶性病(72%)器官移植(11%)实质脏器肿瘤(4%)应用皮质类固醇激素以及其它危险因素(13%)23%的患者中性粒细胞减少（500细胞/l）,AdaptedfromMaertensJetalClinInfectDis2004;39:15631571.,卡泊芬净在侵袭性曲霉病中的疗效与安全性8,59,卡泊芬净对侵袭性曲霉菌感染疗效显著,8.MaertensJetalClinInfectDis2004;39:15631571.,在一项开放的非对照、多中心临床试验（n=83）中,突破性曲