脑出血的外科治疗PPT参考幻灯片

高血压脑出血的外科治疗,中山市中医院神经外科黄建龙主任医师广州中医药大学兼职教授,1,出血好发部位,高血压脑出血80在幕上，20在幕下。常见的出血部位是：1、壳核出血，约占60（4469）；2、丘脑出血，约占10（1013）；3、大脑半球白质出血，约占10（1026）；4、脑干出血，约占10（617）；5、小脑出血，约占10（413）。,2,高血压脑出血的相关问题,3,外科治疗,适应证出血量：一般认为，大脑半球出血量大于30ml，小脑出血量大于10ml应手术治疗；出血部位：浅部出血者优先考虑手术；意识状况：轻中度意识障碍，伴缓慢加深，预示有活动性出血或继发性损害加重的可能，应积极手术；最重要的手术指征：有严重颅内高压、脑疝或脑疝前期表现者，这是最重要的手术指征,4,外科治疗,相对禁忌证：,5,影响手术效果的因素,6,手术要点,手术理念与外伤性颅内血肿手术是两种完全不同的理念和风格！高血压脑出血手术是非常精细的手术，要求很高！血肿腔内操作，忌突破血肿边界!周围水肿挫伤脑组织全部要尽力保护!,7,手术要点,寻找清除血肿的方法：根据影像学资料、解剖定位、或立体定向（神经导航）确定出血区域。显微镜下精细操作（冷光源）严格血肿腔内操作避免盲目吸引避免过度牵拉（小骨窗、脑组织小切口）避免盲目运用双极电凝。,8,一、基底节区出血,手术指征：若血肿量超过30ml有明显颅内高压表现中线移位超过1cm侧脑室受压变形或消失。根据个体化原则制定标准。（20ml）,9,一、基底节区出血,手术术式选择：最短路径，最佳暴露。根据病情、血肿大小。根据术者经验选择熟悉的入路。（经侧裂）根据医院硬件条件选择。个体化（视角、血肿形态）,10,一、基底节区出血,手术方法手术方法骨瓣开颅血肿清除术小骨窗开颅血肿清除术神经内镜辅助血肿清除术立体定向引导下血肿清除或引流术锥颅引流术锥颅引流术（碎吸术）,11,基底节区出血,骨瓣开颅血肿清除术患者，男性，46岁，突发头痛2小时入院，入院后患者意识加深，右瞳散大，脑疝，立即行开颅即行开颅血肿清除术，术后清醒。术前,12,手术后,13,小骨窗开颅血肿清除术,2002-2004年我院在李云辉主任带领下开展小骨窗开颅血肿清除术，科研成果获中山市科技进步三等奖。,14,基底节区出血,15,神经内镜辅助血肿清除术,16,锥颅穿刺血肿碎吸术,锥颅穿刺血肿碎吸术,17,立体定向置管引流术,采用立体定向多参数定位置管引流，结合术后尿激酶灌注治疗，术前对置管位置及手术入路进行精确设计，消除了穿刺盲区，对入颅点、穿刺平面、穿刺角度、深度、甚至引流管侧孔长度均进行精确设定，并可进行一孔多点穿刺，临床上取得了良好的治疗效果。,18,19,20,立体定向计划系统,21,22,23,锥颅引流术,单纯锥颅引流术我们做得少，在血肿巨大，脑疝时为了及时减压,开颅手术前迅速钻孔引流时有采用。患者陈红岳，21天出院。,24,围手术期的管理,管控血压是硬道理硝普钠冰毯、冰帽肠内、肠外营养还是血压消化道出血配合中药禁激素,25,二、幕上脑叶出血,手术指征：若血肿量大于30ml有颅内高压或中线移位超过1cm脑室受压变形脑室受压变形个体化治疗原则,26,二、幕上脑叶出血,额瓣开颅血肿清除术,27,二、幕上脑叶出血,颞瓣开颅血肿清除术,28,二、幕上脑叶出血,颞瓣开颅血肿清除术,29,幕上脑叶出血,注意：动脉瘤的可能三乡送来的病人,30,三、脑室出血,31,原发性脑室内出血,32,继发性脑室内出血,33,继发性脑室内出血,34,三、脑室出血,35,三、脑室出血,57岁女性，高血压脑室出血，出血量少，保守治疗,36,三、脑室出血,患者，女性，35岁，清醒，单CT：示单纯脑室内出血肿量较大但无脑积水，后行腰穿持续引流逐渐脑室内血肿逐渐吸收。,37,三、脑室出血,38,三、脑室出血,术前术后,39,三、脑室出血,双管引流术前术后,40,三、脑室出血,开颅手术术前颅内压40mmHg术前颅内压,41,四、小脑出血,42,四、小脑出血,患者，女性，55岁，突发头痛，呕吐1天入院。入院后行手术治疗入院后行手术治疗，术后清醒。,43,四、小脑出血,44,五、丘脑出血,45,丘脑出血破入脑室,46,单纯丘脑基底节区出血,47,单纯丘脑中脑出血,单纯丘脑中脑出血,48,五、丘脑出血,49,五、丘脑出血,保守治疗患者，男性，78岁，突发左侧肢体偏瘫、麻木6h入院；患者意识清醒，诊断：单纯丘脑出血7ml，给予中西医结合保守治疗，患者恢复良好。（早期中药、针灸、穴位刺激）2周下地自由活动,50,五、丘脑出血,腰穿持续引流患者男性，70岁。突发左侧肢体偏瘫、麻木8h，诊断：丘脑出血破入脑室，腰穿持续引流。恢复可。,51,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。患者男性，患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室，入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。,52,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。患者男性，患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室，入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。,53,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。患者男性，患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室，入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。,54,五、丘脑出血,立体定向穿刺引流。患者男性，患者突发意识障碍6h，诊断：丘脑出血破入脑室，入院后即行立体定向穿刺引流术。术后逐渐清醒，肢体功能恢复良好。,55,五、丘脑出血,56,五、丘脑出血,术后术前,57,六、脑干出血,58,六、脑干出血,预后差：,59,六、脑干出血,60,脑干出血立体定向手术,61,62,中医中药治疗,目前中医药治疗运用辩证论治，结合西医治疗，可以促进高血压性脑出血病人血肿吸收,改善神经功能和促醒,减少并发症，取得较好疗效。按中医辨证分型，高血压性脑出血以中风中脏腑的痰热内闭心窍证、肝阳暴亢风热上扰证为主，清热化痰药能醒脑开窍.泻热涤痰，解毒存阴.宣畅气血.清除脑内积瘀与潴液，从而调整脑血管血行障碍，促进脑功能恢复。方药可以天麻钩藤饮等临症加减。针刺治疗运用辩证施治，取穴可取百会、太阳、风池等穴。,63,总结,脑出血是长期高血压病没有有效控制而造成的脑部严重的并发症；高血压