肺结核合并急性呼吸衰竭的无创..ppt

肺结核合并急性呼吸衰竭的无创正压通气治疗分析,无创正压通气（NPPV）是目前最常用的无创通气技术，主要是指经鼻/面罩进行的正压通气。近20多年来，大规模的随机对照临床研究进一步证实了NPPV的有效性和可依从性，认为NPPV在各种急、慢性呼吸衰竭的治疗中占有重要位置。为了探索更有效的适合于肺结核合并急性呼吸衰竭患者的机械通气方法，近几年来，我院对肺结核合并急性呼吸衰竭病人实施了NPPV治疗的临床探索，并取得了比较满意的效果。,材料与方法,病例资料：2002年7月2003年11月对79例肺结核合并急性呼吸衰竭患者进行了NPPV治疗，其中男性52例，女性27例，年龄4379岁，平均67.527.35岁。因患者不耐受等原因未能坚持治疗48小时以上者23例，实际实施NPPV治疗患者共56例。多数患者发生急性呼吸衰竭的原因为复治肺结核合并较严重的肺部感染。,材料与方法,治疗方法：在抗结核、抗炎等治疗的基础上，采用SULLIVANVPAPst-A无创正压通气呼吸机经鼻罩进行通气治疗。呼吸机参数调节：通气模式S/T；IPAP：810cmH2O，每次增加2cmH2O，逐渐调至1416cmH2O，最高为20cmH2O；EPAP：46cmH2O，未进行调节；FiO2=40%，并基本保持不变的情况。,材料与方法,统计学处理：分析上机前、上机后6小时及48小时血气分析之PaCO2、PaO2及PaO2/FiO2。结果以xs表示，以t检验治疗前后PaCO2、PaO2及PaO2/FiO2比较。,结果,NPPV通气前后血气分析之PaCO2、PaO2及PaO2/FiO2关系时间PaCO2PaO2PaO2/FiO2上机前86.6919.4349.707.3514738通气候6小时64.7211.3970.0519.6317835通气后48小时52.865.3672.3817.3618236（1）NPPV治疗6小时及48小时后与上机前比较，PaCO2P0.05。,讨论,肺结核是一种慢性疾病，由于病变反复发作，肺实质组织结构均存在不同程度的损害，并造成气道解剖结构的异常，导致肺通气和换气功能的双重障碍。正是由于结核病所至的肺实质损害，肺结核患者的无创通气治疗鲜有报道。,讨论,本研究共对56例患者实施了长时间的NPPV治疗，治疗时间514天，平均8.4天。实验表明，肺结核合并急性呼吸衰竭患者，正确使用NPPV，可有效降低二氧气碳潴留，改善氧合（P0.05）。,讨论,近年来NPPV的应用范围不断拓宽，临床研究不仅证实了它对各种慢性呼吸衰竭的有益治疗作用，在急性呼吸衰竭（AFR）救治中的应用效果也日益受到肯定。NPPV在急诊室中的另一种潜在用途是向不能插管的呼吸衰竭患者提供通气支持。它可帮助患者逆转急性病程或允许其作进一步的检查。,讨论,NPPV一方面通过压力支持（PSV）帮助患者克服气道阻力，另一方面，通过提供外加的PEEP来抵消由PEEPi所引起的吸气功耗增加部分或全部取代呼吸肌做功，使呼吸肌肉得到充分的调整和休息。,讨论,在呼吸肌得到休息，呼吸功降低的同时，正压通气使患者潮气量（VT）和分钟通气量（VE）增大，总的呼吸时间（Ttot）和呼气时间（VE）延长，这种呼吸类型的变化反映出通气效果的提高，因而PaO2、PaCO2可得到改善。患者在NPPV间歇，症状可持续改善，这可能与呼吸肌的力量和耐力指数改善有关，也可能是通过扩张肺泡，改善呼吸系统的顺应性引起的。,讨论,值得注意的是，虽然NPPV在治疗急、慢性呼吸衰竭中有不少成功的经验，但是NPPV主要提供部分呼吸支持，因此，在使用NPPV时应正确把握通气策略，掌握通气技术。,讨论,患者的选择标准：由于NPPV不能保持有效的痰液引流和稳定的通气功能，又存在很多的影响因素，因此，在选择患者使用NPPV时，应充分考虑导致呼吸衰竭的急性促发因素是否在数天内有逆转的可能性。在此基础上，患者临床上如有急性呼吸困难表现，PaCO245mmHg，pH7.35，或氧合指数PaO2/FiO2200，可考虑实施NPPV治疗。,讨论,呼吸机、通气模式和通气参数的选择及调节：绝大多数急性呼吸衰竭患者具有一定的呼吸能力，因此选择有同步功能的呼吸机是必要的。呼吸机的选择，新型双水平正压通气机（BiPAP）已具有了漏气补偿功能，更适合于急性呼吸衰竭病人。,讨论,通气模式的选择，目前尚没有严格的研究论证哪一种通气模式更适合于NPPV，临床应用主要依赖临床医生的偏爱和某种模式的特殊的优点。一般自主通气模式（S）可提高患者的人机协调性和舒适度。迄今为止，NPPV临床应用所使用的通气模式多为PSV，或加PEEP。,讨论,参数的调节，为提高患者的舒适度和依从性，参数的调节必须从较低的压力水平开始。IPAP从68cmH2O，EPAP从23cmH2O开始，每次增加2cmH2O，逐渐增加到合适治疗通气参数水平。一开始就用较高的压力会影响患者的依从性，但如持续用较低压力水平，则达不到理想的通气效果。对于不同的病人应根据病理生理变化和不同模式的特点，结合治疗的目的来选择合适的参数，做到个体化。,讨论,通气时间的确定：NPPV救治急性呼吸衰竭并不需要每天24小时持续进行，具体使用时间视病情而定，一般每天治疗612小时。原则上讲初始治疗时除日常生活和护理外，其余时间均应进行NPPV治疗，病情好转后应逐渐降低通气压力和缩短通气时间，直至停机。,讨论,尽管NPPV有较大的使用范围，但以下情况容易导致治疗失败：患者面型不能配合面罩；住院前病人自主能力差，有明显营养不良，不能有效咳嗽；顽固