心房颤动的治疗

心房颤动的诊断与治疗,首都医科大学附属北京友谊医院院心脏中心南芳,房颤定义,心房颤动(简称房颤)是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的快速心律失常。心电图特征：（1）P波消失；（2）QRS波绝对不规则；（3）各导联基线为不规则低振幅的快速摆动和颤动波，系大小不同、形态各异，间隔不均匀的f波，其频率为350600bpm。,房颤的患病率,患病率：正常人群的0.15%1.0%。影响患病率的因素：随年龄增长而增高，40岁的0.3%，6080岁的5%9%。因器质性心脏病存在而增多。中国，成人房颤患病率约为770/10万，约有800万房颤患者心房颤动将成为21世纪新生的心血管流行疾病。,美国房颤患病率增长趋势,房颤病因,急性病因包括饮酒、外科手术、电击、心肌梗死、心包炎、心肌炎、WPW综合征、肺栓塞或其它肺部疾病和甲状腺机能亢进或其它代谢紊乱。心血管疾病包括高血压（脉压）、心瓣膜病、心力衰竭、冠心病、心肌病（肥厚型、扩张型）、先天性心脏病、限制型心肌病（例如淀粉样变、血色素沉着症和心内膜心肌纤维化）、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、老年性心房纤维化、肺源性心脏病、右心房特发性扩张等、睡眠呼吸暂停综合征等。其他病因肥胖、自主神经功能紊乱（交感或副交感神经功能亢进）、内分泌失调（嗜铬细胞瘤）、药物（酒精或咖啡因）或化学制剂中毒、手术（心脏、肺或食道术后）和遗传因素（家族性房颤）、出生时体重,我国AF病因或相关因素调查,N=8768,Dataonfile:中华医学会心血管分会房颤调查协作组-心房颤动流行病学调查,房颤的危害性,常伴随的临床症状：心悸、胸闷、气短、头晕和疲乏等。降低心输出量，恶化心功能、加重心肌缺血导致心动过速性心肌病长期房颤伴快速心室反应。增加血栓栓塞的发生率脑卒中的主要原因，尤其是老年人。成倍增加死亡率,发病机制,心房解剖学基础心房扩大及心房压力升高心房纤维化心房的炎症肺静脉增宽、肌袖排列紊乱心电生理因素L型钙离子内流减少，K离子外流增加-不应期缩短，心房电重构。,发病机制心房的大小,心房越大，易发生房颤。哺类动物中：体积大者，心房大，房颤发生率高。,发病机制,局灶自律性增高假说：1947年scherf提出。该学说认为绝大多数的非器质性房颤在早期都是由一些自律性极高（高达300-600次/分）局灶位点驱动的，只要标测到这些位点并将它们消融掉，就可预防房颤的发生。这些位点90存在于左房四个肺静脉口部周围，其余5-15存在于肺静脉外，包括上腔静脉、下腔静脉、冠状静脉窦口、界嵴、Marshall韧带及左房后壁。多子波假说：1959年由Moe等人提出，作为折返性房颤的机制。该学说认为，房颤是由许多各自独立传播的微小子波共同激动引发和维持的。这种子波依赖于心房组织内存在缓慢的传导区、不应期严重缩短和可激动的心房组织容积大小。这就是目前外科Maze手术和导管线性消融治疗房颤的原始理论基础。,发病机制,母波转子学说：该学说认为房颤是由一个或很少几个微折返驱动的高速旋转的母波以转子的形式在心房内传播，在传播过程中遇到各种功能或解剖障碍碎裂为更多的转子，引起颤动样传导造成的。自主神经介导学说：自主神经在心脏的呈聚集状分布，形成神经丛（GP），每个GP既含有迷走神经成分，也含有交感神经成分。迷走神经递质可使心房肌细胞不应期缩短，而交感神经递质却可使心房肌细胞内钙离子瞬时增加，此二者共同作用才可形成早后除极（EAD）现象，产生触发活动。,发病机制,上述学说都是建立在大量的实验研究和临床例证上的，解释的是房颤的不同阶段的理论机制。局灶驱动学说主要解决了房颤的驱动机制，为阵发性房颤的消融奠定了理论基础，肺静脉隔离（PVI）是其伟大成果；GP参与和母波转子学说更多地解释了房颤重构后的电生理特征改变，是房颤如何由阵发性向持续性过度的坚实理论依据，是GP消融和GP+PVI术式的理论依据；多子波无序激动学说解释了房颤之所以能持续维持的问题，是持续性房颤和器质性房颤质变为永久性房颤的科学解释，是慢性房颤线性消融的理论依据。,Marshall韧带,房颤的分类,初发房颤：阵发性AF：AF能自行转复，持续时间7天，1年长期持续性AF：持续时间1年并拟采取节律控制策略永久性AF：持续时间1年。转变失败或不宜转变无症状性房颤：指的是没有症状，主要靠房颤的并发症或者偶然的ECG表现而被诊断。无症状性房颤可以表现为以上任何一种形式。孤立性AF：没有临床或超声心动图检查发现心肺疾患的年轻患者（60岁）房颤病程演变:AF发作时间会逐渐延长，发作频率逐渐增加，最终发展为持续AF，仅23%保持阵发AF。,初步评价,病史可疑原发病：高血压、甲亢、风心、预激综合症等体检甲亢、高血压、心脏杂音、心率、有无心衰ECG有无预激（宽大QRS波与无房颤时比较）、心率胸片、超声心动图心影大小及形态、有无心衰电介质、心肌酶等,EHRA关于症状分类,房颤目前治疗策略,恢复并维持窦律室率控制抗凝治疗病因或诱因的治疗预防房颤复发-ACEI、ARB、他汀类等,电复律心房除颤器导管消融外科迷宫术,心耳隔离或封堵,房颤治疗方案,治疗策略选择影响因素,房颤类型和持续时间症状严重程度和类型相关的心血管疾病患者年龄相关的内科疾病短期和长期治疗目标药物治疗和非药物治疗选择,几个重要的关于房颤治疗的多中心临床试验,德国PIAF试验荷兰RACE试验德国STAF试验意大利PAF试验北美AFFIRM试验结果一致表明控制心率与控制节律对房颤患者具有相似的临床效果，但是控制节律的人运动耐量更好一些。与恢复维持窦性心律同样，控制心室率是存在脑卒中高危险的老年心房颤动患者的一线治疗策略。,房颤节律与频率控制方案的选择,建议共识:“律”与“率”策略地位同等，应依具体病例而定,老年患者+症状较轻持续房颤+器质性心脏病室率控制+能够达标尝试过节律控制失败(复发/药物不良反应/患者意愿),频率控制,非老年患者+症状明显不伴器质性心脏病阵发性房颤+发作频繁持续房颤+心率控制不达标有心功能影响/血栓栓塞高危,节律控制,房颤复律方式的选择,房颤早期处理,当房颤导致急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、心室率难以控制（尤其伴旁道前传）时。应立即实施复律（电复律），如无紧急复律指征，可先控制心室率，去除病因后再考虑复律。初发房颤大部分在24-48h内可自动转复为窦律，因此对无器质性心脏病且症状轻的患者，仅予休息和镇静，不必急于复律。房颤持续7天以内，尤其7天，电复律优于药物复律,房颤早期处理,48h房颤，全身肝素化后转律（房颤超过24小时应进行肝素化治疗）；48h或发作时间不明，转律前必须行TEE，明确有无心脏内血栓，或转律前接受有效抗凝3周；复律后完善检察，明确病因，针对病因治疗；加强随访,推荐用于房颤复律有效药物和剂量,药物给药途径剂量不良反应胺碘酮口服住院病人，1.2-1.8g/d分次低血压、心动过缓直到总量10g后0.2-0.4/dQT延长，TdP(少)维持或30mg/kg，单剂消化道症状门诊病人0.6-0.8/d，分次直到总量10g后0.2-0.4/d静脉5-7mg/kg，30-60min，1.2-1.8/d连续静滴，或分次口服，到总量10g，0.2-0.4/d维持,推荐用于房颤复律有效药物和剂量,药物给药途径剂量不良反应肌酐清除率多非利特口服60ml/min0.5mgBidQT延长，TdP40-60ml/min0.25mgBid根据肾功能，体表面积、20-40ml/min0.125mgBid年龄调整剂量200次/分，提示存在旁道,预激伴房颤,体外电转复复律直流电转复,一项安全和有效的传统治疗方法。成功率：65%90%。适用于：持续性房颤伴血流动力恶化者（一线治疗）。药物转复失败者。,150J体外电复律,直流电转复,AF快速HR诱发心衰、休克、严重不适者，立即复律。择期复律，去除诱因，抗心律失常药物、抗凝准备后复律DC复律有90%的成功率，但一年后保持窦律者只有30-50%择期复律前，常用抗心律失常药物数天，以防复律后很快转成AF依布利特预治疗后降低复律阈值，双相输出脉冲，增加复律成功率采用R波同步触发，避免引起室颤。首次宜用150-200J递增(75%成功)，若失败可用至360J，一般连续4次无效，不宜再用。,电复律并发症,电复律并发症（很少发生）：全身性血栓栓塞非持续性或持续性室性心律失常：早搏、室速、室颤窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞一过性低血压肺水肿一过性ST段抬高吸入性肺炎,电复律禁忌,洋地黄中毒，低钾血症，急性感染或炎症疾病，心力衰竭，因需要麻醉，应除外麻醉的禁忌症。,心内电转复,1992年，心内电转复用于临床。特点：不需全身麻醉，低电能（20J），双相脉冲波，采用R波同步触发心内两根表面面积较大的电极。成功率7089导管电极：右心房（负极）冠状静脉窦或左肺动脉（正极）,心内电转复,临床应用：各种房颤，包括体外电转复失败的房颤，EPS和RFCA术中发生的房颤。成功率：70%89%。植入型心房除颤器的术前试验。,非药物维持窦律的方法,心房迷宫手术切除心耳、隔离肺静脉、分隔心房房颤点消融肺静脉、上腔消融房颤“迷宫”消融心房内拉线心房多点起搏尤其适合房内传导阻滞和病窦患者植入心房起搏除颤器,植入型心房除颤器,IAD是近年来用于临床的新技术。优点：尽早转复为窦性心律，防止长时间房颤所致的电重构，双相脉冲和低能量（6J），痛苦小。电极导线：右心房电极导线（负极），冠状静脉窦电极导线（正极），心室电极导线（与R波同步和转复后的心室起搏）。,植入型心房除颤器,临床应用结果：转复成功率：80%。极少诱发室性心律失常。很少有其它并发症。,Holter记录IAD放电转复房颤过程,植入型心房除颤器,IAD的应用受限：与室颤不同，房颤不直接导致死亡，价格相对昂贵，不便推广。仅用于少数经选择的患者。,外科迷宫手术,1985年Cox采用开胸术，对房颤患者的左右心房进行多部分切割称为“外科心房迷宫术”。目的：形成电活动不连续的心房肌群，每个肌群不能维持一个折返环。1992年后，改进了手术方式：分别为迷宫和迷宫术式。减少了手术的创伤。,房颤治愈率高，即刻为99。随访15年为95房颤患者外科术后脑卒中的发生率极低为0.7（0.1/年）左右心房传输功能的恢复在Cox组进行迷宫III术式的患者中，所有患者术后即刻有左右心房的传输功能，随访过程中，98维持了右心房的传输功能，93维持左心房的传输功能。,外科手术治疗房颤的优点,手术复杂，创伤大术后存在需植入起搏器的可能术中死亡率为2.9最常见的并发症为术后心律失常，术后房颤、房扑发生率为37主要适用于行心脏手术同时合并房颤的患者,外科手术治疗房颤的问题,局灶性房颤的射频消融肺静脉内点状消融肺静脉外局灶的点状消融节段性消融电隔离肺静脉或腔静脉环状消融电隔离肺静脉或腔静脉针对房颤的触发,导管消融治疗房颤,消融肺静脉与左心房连接处电隔离肺静脉,10极Laso导管标测肺静脉与左心房交界部。点状消融肺静脉与左心房电激动连接点。,1ST消融点,2nd消融点,电隔离LSPV,三维电激动标测指导下的环肺静脉左心房线性消融对于房颤持续时间较长，心房发生机械重构，心房扩大的患者，单纯肺静脉消融房颤容易复发，需要对引起心律失常的多子波折返机制的基础扩大的心房进行处理。针对房颤的基质,导管消融治疗房颤,解剖划线隔离心房和肺静脉,避免房颤诱发,房颤导管消融治疗适应症中国专家共识,阵发性房颤：症状明显，尤为年轻人，导管消融为一线治疗，以改善症状、提高生活质量和社会活动能力持续房颤：时间3年（尤为1年）；对抗心律失常药物治疗无效或无法耐受；发作频繁的症状性房颤；无器质性心脏病，导管消融作为首选治疗病史长，合并器质性心脏病（包括经过严格选择的症状性心衰患者）及高龄房颤患者，导管消融可作为维持窦律、预防复发的措施之一左房内径50mm左房/左心耳血栓是绝对禁忌症,消融治疗导管消融地位有序提升,典型房扑，建议房扑消融（I，B）；药物无效有明显症状的阵发性房颤建议导管消融（IIa，A）；药物无效有明显症状的持续性房颤建议导管消融（IIa，B）；合并心衰的房颤患者，包括胺碘酮在内的药物不能控制症状时考虑导管消融（IIb，B）；首次提出对于无严重潜在心脏疾病的阵发性房颤，若心率控制无效可在AAD治疗之前直接行导管消融（IIb，B）；有症状的长程持续性房颤，若AAD无效，考虑导管消融（IIb，C）。新指南客观的指出，房颤导管消融高度依赖于术者经验，目前房颤导管消融的相关研究无一例外的出自经验丰富的术者和先进电生理中心，所以大范围推广还需谨慎。,操作难度较大除射频外，需寻找更有效的能量（如超声消融）缺乏更可靠的消融终点随访时间及结果的评判等等因此，目前应为导管消融治疗房颤，而非根治房颤,导管消融有待解决的问题,心室率控制,心室率取决于：房室结的电生理特性、迷走和交感神经张力药物的作用。,消除急性血流动力学障碍改善心排血量提高患者生活质量提高运动耐量预心动过速性心肌病减少血栓栓塞的机会,不规则心律vs.规则心律心排量下降15%更明显的二尖瓣返流,控制心室率重要性,心率控制作为一线治疗理由,抗心律失常并不都有效(维持SR)，带来促心律失常危险药物维持下仍有AF发作，需多次住院再复律，增加费用心室率控制容易做到心室率控制也能防止心速型心肌病抗凝治疗能预防栓塞,控制心室率适应症,对于老龄（大于65岁）或心脏器质性疾病（包括冠心病、二尖瓣狭窄、左房内径大于55mm）病因未纠正的患者，室率控制与节律控制一样有效。严重心力衰竭伴发房颤；急性发作房颤；肺部疾患的急性房颤发作。阵发性房颤抗心律失常药物不能有效预防复发；持续时间较久的慢性房颤或心房明显扩大，经试用1-2种抗心律失常药不能有效维持窦性心律者。,心率控制的长期目标,旧版指南强调严格控制心室率静息：6080bpm中等运动量：90115bpm新指南：对于没有严重症状的患者，心室率目标可以适度宽松（静息时110次bpm并不影响预后）,室率控制宽松还是严格？,药物钙拮抗剂阻断剂洋地黄非药物希氏束消融+起搏外科迷宫手术,控制心室率方法,按基本疾病和体力活动量选择药物,控制心室率药物治疗,即刻控制心室率的最有效方法静脉用药：不伴有WPW者，维拉帕米、硫氮卓酮、受体阻滞剂甲亢和交感神经张力增高者，受体阻滞剂最有效。经旁路前传的房颤者，应静脉注射普鲁卡因酰胺。,控制心室率：钙拮抗剂,维拉帕米：2.5-5mg/3-5miniv，每1530min可重复5-10mg，总量20mg地尔硫卓：0.25mg/Kg,可重复给0.35mg/Kg，5-15mg/h维持禁用于心功能不全及半预激综合征患者,控制心室率：受体阻滞剂,目前我国只有静脉美托洛尔和艾司洛尔美托洛尔：2.5-5mg，缓慢静注，每15min可重复一次，直至总量15mg。艾司洛尔：0.5mg/Kg静注，无效可逐渐增加，最大剂量0.3mg/Kg/min,控制心室率消融阻断或改良房室交界区,对象：房颤伴快速心室率，临床症状严重。药物治疗无效。方法：消融阻断或改良房室交界区，植入永久性起搏器。,射频消融阻断AVJunction,优点使心室率减慢使心室律规则避免长期用药(控制心室率)改善生活质量缺点起搏依赖永久AVB,失去其它新的治疗机会了,祖国医学的结晶：稳心颗粒,稳心颗粒为中草药提取物，具有治疗心律失常、心衰和抗炎作用提取物中含有5中成分：干松、党参、三七总甙、琥珀和延胡国内许多研究评价了稳心颗粒抗心律失常的电生理作用,结论,稳心颗粒可选择性抑制钠通道相关参数稳心颗粒拥有强大的抑制心房颤动性能其心房选择性（对心室电生理无影响）作用可能有助于其安全、有效地治疗房颤稳心颗粒的心房选择性钠电流抑制机制独特，需进行进一步研究。,优势一：有效改善心脏供血,抗心律失常：降低自律性；减慢传导；延长动作电位时程（APD）和有效不应期（ERP）。2.抗心肌缺血：扩张冠脉抑制心肌收缩力，减慢心率抗脂质过氧化提高耐缺氧能力。3.抗动脉粥样硬化4.止血、抗血栓、促进造血5.抗脑缺血6.镇痛、保肝、抗炎、抗肿瘤,黄精,三七,增强心肌收缩力、增加心输出量、抗休克。改善心肌舒张功能，增加心肌的顺应性，改善心肌缺血改善血液流变学。双向调节血压镇静、催眠、抗惊厥增强造血功能增强机体免疫功能,党参,明显增加冠脉流量，抗心肌缺血，增强耐受缺氧能力。升高超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低心肌脂褐质含量，增强抗氧化能力显著抑制血糖过高,甘松,中枢镇静，镇静，抗休克安全抗心律不齐：对异位性室性节律的抑制，强于奎尼丁；而在损伤性心房扑动及乌头碱性心房颤动方面的抑制，与奎尼丁相同。扩张支气管抗菌、驱风及解痉,有效改善心脏供血,调节多离子通道，广谱抗心律失常,显著改善患者自觉症状,有效改善心脏功能,4,1,2,3,5,镇静安神、改善睡眠,稳心颗粒治疗五大优势,抗凝治疗预防血栓栓塞,欧美最新指南认为，发现房颤患者后，在开始临床评估之前，即应当开始抗栓治疗，防止由血栓带来的不良预后。而抗栓治疗应贯彻患者房颤治疗的始终，称为房颤治疗的第一要素。,房颤患者卒中风险,我国房颤治疗现状,我国患者抗血栓治疗严重不足，使用华法令为1.7%，阿司匹林为37.9%房颤病人脑卒中率明显高于非房颤人群（12.1%vs2.3%）住院患者房颤的脑卒中发生率达24.8%,且有明显随年龄增加趋势80岁以上房颤患者脑卒中患病率高达32.86%,抗凝治疗,复律患者的抗凝治疗：房颤持续时间不明或48h者：两种方案：一是有效抗凝三周之后再进行复律；一是在复律之前行经食管心脏超声检查，明确无血栓后也要先全身肝素化后再进行复律。复律之后，若患者有卒中的危险因素，则需在复律之后开始口服抗栓治疗，并终生维持，而普通肝素或低分子肝素要继续用至INR达到2.03.0为止。房颤持续时间48h者：不论是电转复还是药物转复，复律前必须先抗栓。可以在全身肝素化后（1.7g/Kg）再进行复律。房颤复律之后抗凝治疗：有卒中和房颤复发危险因素的患者，在复律之后无论其是否能够维持正常的窦性心律，都必须长期坚持口服抗凝治疗。,房颤患者卒中和血栓形成的危险因子评分,CHA2DS2-VASc评分系统,一项主要危险因素评分2分或多于两项非主要危险因素口服抗凝药（华法令）A1个非主要危险因素评分=1分口服抗凝治疗A或阿司匹林，B宜选抗凝药aB没有危险因素的，评分=0阿司匹林或不抗凝，B宜选不抗凝aB,抗凝药物,维生素拮抗剂：华法林阿司匹林两类新抗栓药直接血栓抑制剂：dabigatran、AZD0837因子a抑制剂：rivaroxaban、apixaban、edoxaban、betrixaban、YM150,抗凝药物作用,一项荟萃研究显示华法令可显著降低房颤患者卒中发生率。缺血性脑卒中发生率下降68%（女性84%，男性60%），病死率下降33%，复合终点事件（脑卒中、周围动脉栓塞、死亡）下降8%，阿司匹林使缺血性脑卒中的发生率下降36%。老年人ASA出血风险不比华法林低，而华法林抗栓效果远高于ASA，华法林是目前预防房颤患者发生脑卒中最有效的药物，,华法林降低在卒中发生率,华法林应用的问题,存在以下问题：1、华法林服药后起效和停药后消失的速度都很慢2、个体药物剂量反应差异大3、易与多种食物和药物发生相互作用4、治疗窗窄5、有出血危险性（1-3%/每年），尤其是老年人6、INR监测困难，服用率50-60%(国外),影响华发林作用的因素,增强华法林抗凝作用的常用药物主要包括：抗血小板药，非甾体类抗炎药,奎尼丁，水合氯醛，氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁等。一些广谱抗菌素可因减少维生素K的合成而增强华法林的作用减弱华法林抗凝作用的常用药物包括：苯巴比妥，苯妥英钠，维生素K，雌激素，制酸剂，缓泻剂，利福平，氯噻酮，螺内酯等。中药（如丹参、人参、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测。食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等）也可增强或减弱华法林的抗凝作用，在用药过程中也需予以注意。,出血风险的监测,血栓栓塞高危患者INR目标值23；年龄超过75岁、出血并发症的危险增加但又没有明显禁忌症的患者（一级预防），INR1.62.5；INR3.5，颅内出血率上升，INR限在2.03.0，SBP不高于160mmHg，注意药物相互作用，颅内出血可控制在1%。,华发林应用禁忌,下列情况下暂不宜应用华法林治疗：1）围手术期（含眼科与口腔科手术）或外伤；2）明显肝肾功能损害；3）中重度高血压（血压160/100mmHg）；4）凝血功能障碍伴有出血倾向；5）活动性消化性溃疡；6）妊娠；7）其他出血性疾病。,华法林抗凝治疗的监测和随访,华法林始用剂量2.53mg/d，24d起效，57d达治疗高峰。在开始治疗时34天监测INR，直到INR连续2次在目标范围内，然后每周监测1次，稳定2周后，每月复查1次。华法林剂量根据INR调整，如果INR低于1.5，则增加华法林的剂量，如高于3.0,则减少华法林的剂量。华法林剂量每次增减的幅度一般在0.625mg/d（1/4片）以内，剂量调整后需重新监测INR。,INR,房颤患者出血风险评估-HAS-BLED评分法,评分3分时提示患者出血风险增高。此类患者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。,新型口服抗凝剂,新型抗凝药物可特异性阻断凝血瀑布中某一关键性的环节，在保证抗凝疗效的同时显著降低出血风险。目前正在研发或已经上市的新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂、Xa因子抑制剂、IX因子抑制剂、组织因子抑制剂以及新型维生素K拮抗剂.代表药物包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班。新型口服抗凝药物治疗过程中无需常规监测凝血功能，更便于患者长期治疗。,达比加群酯,直接凝血酶抑制剂，结合于凝血酶的纤维蛋白特异结合位