乳腺癌的放射治疗进展(简)PPT课件

乳腺癌的放射治疗,中国医科大学附属第一医院李光,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用,乳房保留手术后的根治性放疗。高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗。局部区域性复发患者的放疗。远处转移的姑息性放疗。,NSABP-0620年随访结果,NSABP-B06试验20年随访结果1976.8.81984.1.271851例期(T4cm),1.改良根治术Vs保乳术+放疗,早期浸润性癌保乳治疗的前瞻性III期研究,早期浸润性癌保乳治疗的前瞻性III期研究,结论保乳手术加术后放疗：1015年的同侧乳房局部复发率为3.316%，平均为10%。同期改良根治术：1015年的同侧乳房局部复发率为2.3%14%。长期无病生存率和总生存率相仿。,2.早期浸润性癌保乳术后放疗的研究,15个临床随机研究共计9422例,VincentVinh-Hungetal.JNCI2004；96(2):115,VincentVinh-Hungetal.JNCI2004；96(2):115,早期浸润性癌保乳术后放疗的研究,DCIS保乳术后放疗的前瞻性研究总结,原位癌保乳术后放疗的研究,DCIS保乳术后放疗的前瞻性研究总结,原位癌保乳术后放疗的研究,CuzickJ,etal.LancetOncol,12:21-29,2011,UKCCCR,radiotherapy,Noradiotherapy,结论：不作放疗局部复发危险性是放疗的3倍。13个随机研究（8206例）死亡分析，不做放疗组死亡率增加8.6%。至今尚未发现可不作放疗的病理或临床因素。,3.保乳术后放、化疗的顺序与复发,RT-CHCH-RTP局部复发率8.0%8.0%区域淋巴结复发率0.7%0.5%0.70远地转移15.0%14.0%0.38首次失败局部31.0%35.0%0.01区域3.0%2.0%0.77远转66.0%63.0%0.6910年DFS74.0%74.0%10年OS83.0%81.0%0.50,1230例随访中位值10.1年（013.1年）SWOG8897,SWOG8814,ECOG5188,ECOG3189,PierceLJ,etal.IJROBPS1272003,切缘(-)2mm(+)未测RT+CH4%4%CH+RT8%29%,SmittMcetal.StanfordUniv.BCRT82(S1):157abst.2003,1972年1996年中位随访期年535例期,结论:无化疗指征者，尽早放疗(不超过8周)；有化疗指征者，先化疗，但放疗开始时间最迟不超过20周;切缘阳性或2mm者，应尽早放疗；同期放化疗除增加副损伤外，无益处。,Ruo-Redda,etal.CancerTreatRev,2003,28:5-10,同侧乳房淋巴引流区照射4550Gy，2Gy/次，瘤床加量1016Gy。,保乳术后放射治疗的标准模式,NSABP-B211009例T1cm，N0。,1.保乳术后内分泌治疗是否可以代替放射治疗?,三苯氧胺辅助治疗替代保乳术后放疗的研究,1994.7-1999.2：年龄70岁，I期，ER+，636例中位随访期：10.5年,HughesKsetal.JCO28(15S):507，2010,保乳术后内分泌治疗是否可以代替放射治疗?,三苯氧胺辅助治疗替代保乳术后放疗的研究,随机研究结果提示：对老年乳腺癌患者，保乳手术后RT+TAM的复发率比TAM组低。但两者的差异在临床实践中意义不大，两组的生存率相同。保乳术后加TAM治疗对年龄70岁的早期乳腺癌患者而言是一个现实的选择。,HughesKsetal.JCO28(15S):507，2010,保乳术后内分泌治疗是否可以代替放射治疗?,保乳术后全乳照射瘤床区局部放疗的前瞻性研究,2.瘤床剂量追加是否有必要?,瘤床加量与各年龄段局部复发率EORTC-22881,瘤床剂量追加是否有必要?,结论:绝经前的病人，即使切缘阴性，也要瘤床加量治疗；绝经后的病人，如果切缘阴性，且无EIC等组织学不良因素，可选择性免除瘤床加量治疗。,ChinJRadiatOncol,2005,14:23-26,3.部分乳腺“大分割”短疗程照射技术,照射范围：全乳腺1个象限疗程：6-7周1周左右优点：降低放射治疗的费用；解决放化疗的衔接问题；方便病人；减少对肺、心脏、大血管的照射剂量。缺点：有可能导致正常组织晚期损伤加重。,保乳术后放射治疗的趋势,部分乳腺放疗的临床证据,部分乳腺“大分割”短疗程照射技术,80%以上的保乳治疗后的复发位于瘤床区。,瘤床以外部位的复发率仅占1%6%。,部分不存在多中心性病灶、切缘阴性、腋淋巴结阴性的病人或许不需要全乳照射。,多导管组织间照射技术,多导管组织间照射技术,多导管组织间照射技术,AntonucciJVetal.Cancer.2005;109:144-48,乳腺癌组织插植近距离放疗APBI-12年结果,平均随访期：WBRT13.7年，APBI9.4年。,AntonucciJVetal.IJROBP2007;69(suppl):S141,多导管组织间照射技术,腔内放射治疗技术,ViciniF,BeitschPD.Cancer.2008，112(4):758-66.,腔内放射治疗技术,术中放射治疗技术,术中放射治疗技术,术中放射治疗技术,病例94例，年龄72岁（66-80），T=10mm（3-19），ER+，LN(-)，切缘(-)，2mm。均接受内分泌治疗。中位随访期：20月（2-37）术中电子线照射6-10Mev，剂量21Gy/次（90%等剂量线）2例复发：1例在瘤床处皮肤复发（18月）1例在其他象限乳腺内复发（6月）美容效果（6月）：均为良好或佳无3度急性反应,Partialbreastintraoperativeradiotherapyforearlystagebreastcancerineldering:ResultsoftheMontprlliserphaseIItrail,LemanskiC,etal.IJROBP2008;72(1suppl):1087,三维适形放射治疗技术,3yrResultsofRTOG-0319,APBI（3D-CRT加速分割放疗）,三维适形放射治疗技术,中位随访期:3.5年（1.6-4.2）,Vicinietal.IJROBP2008;72(S1):S3,临床研究框架外，APBI病人选择标准：一、适宜做APBI病人：年龄60岁，肿瘤2cm，切缘阴性至少超过2mm，淋巴结（），ER+，无淋巴-血管间隙浸润，单中心病变。导管内原位癌不宜做APBI。二、可以考虑，但需慎重对待的病人：年龄3cm，切缘(+)，LN(+)，未作腋窝手术，广泛淋巴-血管间隙浸润，DCIS3cm,或BRCA1和BRCA2突变。,ASTRO对APBI共识声明（2009年）,乳房切线野设野图示,保乳术后的IMRT技术,乳房切线野设野图示,乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织受量较高。,保乳术后IMRT剂量示意图,PignolJP,etal.JCO2008;26(13):2085,03-05年:331例病人。其中IMRT170例，常规放疗161例。,保乳术后IMRT的副反应,保乳手术+IMRT后乳房外形的变化,97-00年:306例保乳术后病人。随机分组：RT156例，IMRT150例。全乳50Gy/25次/5周，+电子线瘤床加量11.1Gy/5次。结果：240例（79%）患者5年的照片可供分析。,Radiot.Oncol.2007;82(3):254,保乳术后IMRT与切线野照射的OARs剂量学比较,调强放疗的优点,乳腺内剂量分布更均匀。肺、心脏及大血管剂量更少。乳腺及正常组织的后期放疗反应更轻。全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程。,调强放疗的缺点,占用较多的人力和时间。每次照射时间延长可能降低生物效应。低剂量照射体积增大，增加了发生第二原发肿瘤的危险性。,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的作用,乳房保留手术后的根治性放疗。高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗。局部区域性复发患者的放疗。远处转移的姑息性放疗。,EBCTCG2000Radiotherapyvs.Not,91.5%,72.9%,18.7%(se0.6),91.5%,90.4%,70.4%,19.9%(se0.7),ActuatialestimateandSE:,-allocatedRADIO.-allocatedCONTROL,100,80,60,40,20,0,20,0,10,20,year,36组随机试验共29,175例患者,结论：使局部和区域淋巴结复发率降低2/3,EBCTCG2000Radiotherapyvs.Not,64.9%,52.9%,61.7%,3.3%(se0.7),48.0%,4.9(se0.9),ActuarialestimateandSE,-allocatedRADIO-allocatedCONTROL,100,80,60,40,20,0,%,0,10,20,years,36组随机试验共29,175例患者,结论：未明显提高生存率,EBCTCG关于乳腺癌术后放疗的结论（2002年9月2万余例）,局部复发率：04年，降低2/3。乳腺癌死亡率：515年，降低1/6。非乳腺癌死亡率：15年后，增加1/3。,乳腺癌术后放疗提高生存率的前提,放疗和化疗的综合治疗。减少放疗引起的死亡率。正确的选择病人；科学的确定靶区范围：内乳淋巴结腋窝淋巴结锁骨上下区胸壁,腋窝淋巴结有转移行根治术和化疗（TAM）的5758例病人，9计3分;其它指标各计1分。,CHENGSH,etal.IJROBP2006;64(5):1401-09,乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数,CHENGSH,etal.IJROBP2006;64(5):1401-09,P=0.0001P=0.001P=0.0002,乳癌改良根治术后局部区域复发预后指数,CHENGSH,etal.IJROBP2006;64(5):1401-09,绝大多数LN+4者为高危组；LN+1-3者，如无其它预后不良因素者，可不做PMRT；LN+1-3者如年轻，ER-，LVI+时也属高危病人需作PMRT。,腋窝引流液分子生物学检测预测LN+1-3患者局部区域复发危险性,改良根治术后第二天，腋窝引流液检测CEAmRNA和CK-19mRNA。1996.5-1999.12T1/T2LN+1-3126例乳癌。改良根治术及术后辅助化疗，未作放疗。中位随访期46月（268个月），共有38例复发。病例数复发率%5年RFS%CEAmRNA和CK-19mRNA(+)34298CEAmRNA或CK-19mRNA(-)92991,ZhangYetal.IntJRadiatOncolBiolPhys.2006;64(2):505-511,术后放疗适应症：T3或4个淋巴结阳性。1-3个淋巴结阳性但腋窝清扫不彻底。1-3个淋巴结阳性、腋窝彻底清扫者还需进一步评价。,乳腺癌术后放疗提高生存率的前提,放疗和化疗的综合治疗。减少放疗引起的死亡率。正确的选择病人；科学的确定靶区范围：内乳淋巴结腋窝淋巴结锁骨上下区胸壁,内乳淋巴结照射的争议,内乳淋巴结临床复发率低。作者IMLN+%Fowbleetal.19890.1Rechtetal.19910.1张玉晶等.20030.6Cranenbroeketal.20050.1治疗内乳淋巴结的疗效不确切。照射内乳淋巴结的副作用：降低对化疗的耐受性；心肌梗死或心血管疾病死亡率高。,全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组研究（SFROTrial),RomestaingP,etal.RadiotherOncol,2000.56:S85,病例1334例。平均年龄56.5岁；中位随访期10年。入组标准：年龄76岁，LN+或内象限、中央区病变患者。治疗方法：胸壁、腋窝和锁骨上区RTIMC-RT。IMC-RT：1-5肋间。X-12.5Gy/5f+E-32.5Gy/13f共5周。IMC-RT(+)组OS：62.57%；IMC-RT(-)组OS：59.55%。P=0.8762。结论：内乳淋巴结照射不提高总生存率。,全乳腺切除术后内乳淋巴链照射随机分组10年结果（SFROTrial),RomestaingP.etal.IJROBP2009;75(3suppl):S1,9806年，663例乳癌患者作内乳淋巴结活检。中位年龄：50.2岁（22-80）。病变部位：内象限520，乳晕区24，乳晕上、下112例，外象限7例。大小：18.9mm。手术：保乳手术（597例）及乳腺切除术（66例）时作肋间探查：第二肋间405例；第三肋间240例，第一或第四肋间各7例。全组623例作前哨淋巴结检测（Tc99），其中254例内乳淋巴结同位素探测。内乳淋巴结探测有转移者做内乳区放疗。照射范围包括第1-3肋间，剂量50Gy/25次/5周。结果：全组内乳有转移者68例，5年DFS78%，5年OS95%。,内乳淋巴链照射技术的改进,V.Veronesietal.JournalofOncology2008;19(9):1553,内乳淋巴结治疗对策：不治疗。改进照射技术。只照射同侧1-3肋间。,乳腺癌术后放疗提高生存率的前提,放疗和化疗的综合治疗。减少放疗引起的死亡率。正确的选择病人；科学的确定靶区范围：内乳淋巴结腋窝淋巴结锁骨上下区胸壁,腋窝淋巴结照射的争论,腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫SLN阴性不需要腋窝清扫或照射SLN1-2阳性不做腋窝清扫或照射,临床腋窝LN阴性:ALND和RT的比较,NSABPB-04照射范围(RT):胸壁+内乳+锁骨上+腋窝,腋窝淋巴结照射的争论,腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫SLN阴性不需要腋窝清扫或照射SLN1-2阳性不做腋窝清扫或照射,SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（NSABPB-32）,1999-2004年。5611例浸润性乳腺癌，保乳治疗87%。临床腋窝淋巴结阴性。,5611例临床腋淋巴结阴性,2807例SNR+腋清扫,2804例前哨活检(SNR),1978例前哨LN阴性,829例前哨LN阳性或不明,2011例前哨LN阴性,793例前哨LN阳性或不明,腋窝清扫,KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,2010,SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（NSABPB-32）,KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,2010,分组情况,SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（NSABPB-32）,KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,2010,治疗结果,SNB和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（NSABPB-32）,KragDN,etal.LancetOncol,11:927-33,2010,治疗结果,OS,DFS,腋窝淋巴结照射的争论,腋窝LN临床阴性放疗可取代清扫SLN阴性不需要腋窝清扫或照射SLN1-2阳性不做腋窝清扫或照射,SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？,入组情况：,NationalCancerDataBase(NCDB)1998-2005,年龄18岁以上乳腺癌。临床淋巴结阴性+SLNB,n=403167。本研究包括SLN+n=97314,占24.1%。单纯SLNB20217例(20.8%)。SLNB+ALND77097例(79.2%)。,BilimoriaKY,etal.JCO,27:2946-53,2009,SNB,T1-3,n=403167,BilimoriaKY,etal.JCO,27:2946-53,2009,淋巴结阴性,n=305853,淋巴结阳性,n=97314,明显转移,n=87056,微小转移,n=87056,SNBn=16543,SNB+ALNDn=70513,SNBn=3674,SNB+ALNDn=6585,SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？,SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？,结果：,BilimoriaKY,etal.JCO,27:2946-53,2009,*包括1998-2000年治疗、2004-2006年随访的病例,*包括2004-2005年治疗的病例,根据淋巴结检测数目定义,SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？,结果：,BilimoriaKY,etal.JCO,27:2946-53,2009,SLN微小转移腋窝淋巴结清扫未改善：腋窝复发率总生存率,NationalCancerDataBase(NCDB),SLN明显转移腋窝淋巴结清扫倾向改善（但无统计学差别）：腋窝复发率总生存率,SLN阳性是否需要腋窝淋巴结清扫？,BilimoriaKY,etal.JCO,27:2946-53,2009,大部病人接受辅助化疗；大部分病人接受全乳照射,包括部分腋淋巴结；50%的SLN阳性病人中，半数病人不需要腋淋巴结清扫；NSABP-B04证实全乳切除和根治术疗效相同；ALND和手术并发症有关。,SLN阳性不需要腋窝淋巴结清扫的理由：,BilimoriaKY,etal.JCO,27:2946-53,2009,50%病人伴有其他部位淋巴结阳性；提供总淋巴结受侵个数；指导辅助性化疗和放疗。,SLN阳性需要腋窝淋巴结清扫的理由：,SLN+1-2观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（Z0011）,入组情况,原发肿瘤大小5cm。临床腋窝淋巴结阴性，但SLN1-2阳性。保乳手术+切线野放疗；化疗取决于医生。,随机分组,SNB+ALND,SNB,GiulianoAE,etal.JAMA,305:569-75,2011,SLN1-2观察和腋窝淋巴结清扫随机对照研究（Z0011）,结果,GiulianoAE,etal.JAMA,305:569-75,2011,乳腺癌术后放疗提高生存率的前提,放疗和化疗的综合治疗。减少放疗引起的死亡率。正确的选择病人；科学的确定靶区范围：内乳淋巴结腋窝淋巴结锁骨上下区胸壁,胸壁49.8%手术疤痕7.4%锁骨上淋巴结22.2%腋窝11.9%内乳区0.7%锁骨下区0.2%多发部位7.9%,乳癌术后化疗后局部区域失败的部位,V.Veronesietal.JournalofOncology2008;19(9):1553,乳腺癌手术后化疗后放疗降低局部区域复发率疗效WoodwardWAetal.MDAnderso