肝肺综合症HepatopulmonarysyndromeHPS.ppt

肝肺综合症Hepato-pulmonarysyndromeHPS,HPS的研究简史,1884年，Gilbert等发现慢性肝病可出现紫绀和杵状指；1935年，Snell等报告无紫绀而SaO2降低的肝病患者更常见；1956年，Rydell等在少年肝硬化患者尸体解剖中发现有多发性肺动静脉瘘；1966年，Berthelot等在肝硬化病例证明有肺内小动脉异常扩张，称为肺蜘蛛痣（lungspidernaevi)；,HPS的研究简史,1986年，Silverman等报告了紫绀-杵状指-肝病综合症（syndromeofcyanosisdigitaiclubbingandliverdisease);1971年，Kravath等在慢性活动性肝炎患者描述了肝源性紫绀（hepatogeniccyanosis)的特点;1988年，瑞典学者Eriksson等率先提出肝硬化患者发生的低氧血症是“功能性HPS”所致，并对HPS的定义作了初步阐述；1989年，著名肝病学家sherlock在其肝胆系统疾病专著中正式沿用了HPS这一诊断名词此后，HPS概念很快被各国学者普遍接受。,Definition,HPSisatriadofadvancedliverdisease,intrapulmonaryvasculardilatations,andincreasedalveolar-arterialoxygengra-dient(20mmHg)whilebreathingroomair.,HPS的概念,HPS主要包括三方面的表现：基础肝脏病肺血管扩张动脉血氧合功能（Oxygenation)障碍所致的严重低氧血症HPS实际是“基础肝脏病肺血管扩张动脉血氧合功能障碍”构成的三联体,基础肝脏病,大多为慢性：各种肝硬化慢活肝胆管闭锁性肝病1抗胰蛋白酶缺乏症Wilson病络氨酸血症非肝硬化门脉高压,基础肝脏病,基础肝病大多为ChildC级PaO2降低程度与TB、ALB、PT、ALT无关与HPS密切相关的临床表现主要是：紫绀杵状指皮肤蜘蛛痣食管静脉曲张,基础肝脏病,暴发性肝衰竭（fulminanthepaticfailure,FHF)也可发生HPS程度不如慢性肝病HPS严重Krowka指出：发生HPS的决定因素是门脉高压，不是广泛肝细胞坏死,基础肝脏病,非肝硬化性门脉高压可并发HPS肝移植病例，HPS发生于移植肝严重排斥反应时肝性脑病、肝肾综合症与HPS关系不大50肝移植备选对象有某种程度的PaO2下降，1347可能是HPS80%HPS病例主诉为肝脏病，而不是肺部症状。,返回,肺血管扩张,肺血管结构异常通过尸体解剖证实肺腺泡内动脉不均匀分布的血管扩张整个肺下叶见直径6080m的薄壁血管邻近肺泡气体交换面的前毛细血管水平的肺血管床广泛扩张肺动脉细支和肺毛细血管显著扩张，直径可达160m，而肺毛细血管正常直径为815m多有胸膜和胸膜下小动脉蜘蛛痣形成以上肺血管结构变化使肺A缺氧，血液得不到充分氧合而直接注入肺静脉，形成功能性或解剖性右至左分流。,肺血管扩张,Stanley等进行电镜观察发现：肺毛细血管和肺小静脉壁有增厚现象，使最小血气界面距离增宽2倍，这势必影响肺泡气的弥散量,肺血管扩张,FHF患者的肺循环结构改变1959年，Tyor提到2例FHF患者有SaO2降低1977年，没有肺部感染和肺水肿的FHF，低氧血症也常见1979年，Williams研究了12例FHF的肺循环结构改变，发现累及各级动静脉的肺血管床弥漫性扩张，2/3有胸膜蜘蛛痣。，但仅1例有前毛细血管水平的肺动静脉吻合，这说明FHF的肺循环血管结构改变比肝硬化轻。,返回,动脉血氧合功能障碍,8090有直立脱氧（orthodeoxia)和平卧呼吸（platypnea)直立脱氧:是指患者从仰卧位改为立位时PaO2下降10以上平卧呼吸：是指患者平卧位改为立位时发生气短。这是由于重力作用使血液滞入肺底毛细血管床所引起的。吸纯氧时也可发生。,PaO2降低是其主要特点，从正常到显著降低AaDO2增大肺泡CO弥散量轻到重度减少VA/Q失调（mismatching)氧离曲线右移过度换气时，PaCO2降低和pH升高，是肝病呼硷的典型表现肺总气量和呼出气流量基本正常，但大量腹水或肝性胸水时，肺总气量可减少,动脉血氧合功能障碍,动脉血氧合功能障碍,HPS低氧血症的主要原因为肺内动静脉短路和VA/Q失调，而VA/Q失调是HPS肺毛细血管扩张的早期肺功能改变。吸纯氧可帮助判断低氧血症的原因吸纯氧后PaO2无变化：真性动静脉交通吸纯氧后PaO2中度升高（80KPa),是否真性动静脉交通应参考心排出量和动静脉血氧分压差加以确定吸纯氧后PaO2持续升高超过80kPa,，可排除真性动静脉交通，而VA/Q是其主导原因。,返回,HPS肺血管扩张机制,肝功能障碍，肺血管扩张物质（pulmonaryvasodilatingagents)不能被降解肺血管扩张物质包括：前列环素心房尿钠排泄因子血小板活化因子血管活性肠肽一氧化氮上述肺血管扩张物质长期作用，引起细胞内cAMP、cGMP或cAMP+cGMP含量显著升高，导致肺血管缺氧性肺血管收缩功能丧失和肺血管扩张,HPS的影像检查,胸片：可正常，或肺间质影增加，呈结节状对比增强超声心动图（contrastenhencedechocardiography)，是判断HPS肺血管扩张最简单的方法静脉注射正常盐水或吲哚氰绿震荡生成的微泡沫（直径20m，一般6080m）正常：不能通过肺毛细血管床而聚集于肺血管内HPS时，微泡沫进入右心房后经36次心搏出现于左心房间隔缺损，微泡沫进入右心房后立即出现于左心。,HPS的影像检查,99m鍀白蛋白大聚体（99mTc-MAA）全身扫描，是确诊HPS的有价值的非侵入方法。正常：不能通过肺毛细血管床而聚集于肺血管内HPS时，99mTc-MAA可通过扩张的肺血管而沉积于脑、肾、肝等肺外器官肺血管造影侵入性技术对比增强高分辨胸CT扫描或MRI：经验不多,HPS的临床过程,有严重低氧血症的HPS患者3年病死率为40%以上病情相对稳定的慢性肝病患者可无明显诱因的发生肺功能恶化死因往往非肺性，胃肠道并发症居多HPS随肝功能自然缓解很少儿童与成人无明显不同,HPS的诊断标准,Roison提出有慢性肝病没有原发性心肺疾病，胸片正常，或有间质结节状阴影肺气体交换异常：有或无低氧血症，但AaO2增大，超过2.0kPa静脉注射放射性标记的微球粒，核素扫描时在肺外器官有显示，或对比增强超声心动图证明有肺内动静脉扩张,HPS的诊断标准,其他特点（作参考）肺泡CO弥散量减少气短：伴或不伴平卧呼吸和直立脱氧心排出量增多，肺血管压降低当患者正吸入低氧混合气体时，肺血管阻力不增高或仅轻微增高。,HPS的治疗,almitrinebismesylate（阿米脱林双甲酰酸，肺达宁）Tamoxifen（他莫昔芬）SomatostatinanalogSympathomimetic(拟交感神经药)BatablockersMethyleneblue（亚甲兰）Plasmaexchange未显示明显疗效,HPS的治疗,氧疗：吸纯氧PaO2低于150mmHg肝移植：术后15月82患者低氧血症改善或