《水电酸碱》PPT课件.ppt

Water,ElectrolytepHdropspulmonaryventilationstimulatedcarbondioxideexpiredRespiratorycentersinbraincontrolrate&depthofbreathing,*,Renalkidneysneutralizeacids&bases,expelhydrogenionsinurineHydrogenionscanbeneutralizedbybicarbonateionorhydroxylionsNephronsexcreteexcessHionsNephronscanreabsorbbicarbonateionDietshighinproteinA.A.formationA.A.breakdownammonia,whichdiffusesintotubule,acceptshydrogenions&chlorideions=ammoniumchloride-passedinurine,*,IMBALANCES,AcidosispHSBABSB呼吸性酸中毒，AB升高,SB正常，肾代偿则SB也升高，且ABSB均升高但ABSBABSB呼吸性碱中毒，AB下降,SB正常，肾代偿则SB下降，且ABSB均下降，但AB30，有肯定的诊断价值。根据AG的变化，可将代酸分为正常AG性代谢性酸中毒（高氯性酸中毒)高AG性酸中毒,脱水等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水(高钠血症伴容量不足)水过多水中毒(低钠血症伴容量正常或过多)容量过多伴血钠正常或高钠血症,低钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒混合性酸碱平衡紊乱,水、电、酸碱平衡紊乱及纠正,*,原因:外丢失:胃肠减压、烧伤等。内丢失:腹膜炎、肠梗阻等。表现:血容量不足，血浓缩，脱水体征。血BUN上升，BUN/Cr升高。CVP及肺动脉嵌压下降。血钠正常。处理:补充等渗盐液、平衡液、含盐胶体液。,*,等渗性脱水,原因：补钠过多补水不足；不显性失水如大量出汗、气管切开；TPN、肾功能不全等。表现：等渗性脱水加口渴，早期低血容量表现不明显。口渴、皮肤干燥、舌苔粘厚红肿、躁动、谵妄、尿少、唾液泪液不分泌、体温升高、死于热卒中。血钠大于145mmol/L，渗透压大于320mOsm/L处理：胃肠道补水。用含糖液，等渗盐液。,*,高渗性脱水(高钠血症伴脱水),临床表现：,补液量计算：,依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：丧失1体重，补液400500ml依据血钠浓度：补水量（ml）血钠测得值（mmol/L)-血钠正常值（mmol/L)体重（kg）4日补液量1/2丢失量日生理需要量,原因：等渗性脱水输水多。抗利尿激素的作用急性创伤，慢性消耗性疾病。表现：脑细胞内水过多，颅压升高出现精神症状水中毒；尿量多而血容量不足，容易发展为无尿肾衰；肠功能减弱；血清钠135mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L。对脑外伤已有颅内压升高的病人，轻度的低钠血症也可使颅内压迅速升高。处理：停输糖水，改含盐液，用溶质性利尿剂甘露醇。,*,低钠血症(低渗性脱水或水中毒),钠缺乏临床表现,低渗性缺水补钠公式：,公式1需补钠量（mmol)142mmol/L血钠测得值(mmol/L)体重（kg)0.6（女性0.5）公式2日补充量1/2丢失量日生理需要量,17mmoNa+=lg钠盐日需量：水量：2000ml氯化钠量：4.5g氯化钾量：36g尿量40ml/h高渗盐水滴速100150ml/h晶胶比：32：1,容量过多伴血钠正常,原因：脱水矫枉过正，等渗性盐水输水过多。第三间隙液回吸收而未及时减少补液量。心衰、肾病等。表现：血容量过多，CVP，血液稀释，心衰，水肿、肺水肿；血清钠正常。处理：停输盐水，利尿，预防及治疗心衰,*,容量过多伴血钠正常或高钠血症,小结：,Hypokalemia,低钾血症3.5mmol/L原因：钾进入细胞内应用胰岛素，碱中毒及用碱性药纠正酸中毒时；失钾多胃肠液丢失，肾小管性酸中毒，利尿剂或激素，醛固酮分泌增加；补充不足表现：肌无力，乏力、肠麻痹；ECG低电压、T波低平、双向或到致、QT长、ST段降低、房室传导阻滞、出现U波；常伴代谢性碱中毒。处理：见尿补钾，术后即补钾，纠正脱水和碱中毒。,*,Hyperkalemia,高钾血症5.5mmol/L原因：细胞内钾外移酸中毒、组织坏死，胰岛素不足、洋地黄中毒；钾储溜肾功能不全，摄入过多输如库血，醛固酮分泌不足、糖尿病。表现：ECG改变T波高尖QRS延长，可呈正玄波、室颤。处理：病因治疗。抗心律失常，用钙剂。促钾进入细胞内用碱性液、胰岛素及糖。阳离子交换树脂。透析治疗。,*,Respiratoryacidosis,概念：指机体由于各种原因导致呼吸功能障碍而引起的血液中H2CO3浓度的原发性增高而引起的。代偿：肾脏：PCO2升高，CA的活性增加，H+Na+NH4+-Na+的交换增加，血液中的HCO3-的增加。CO2潴留，使血浆中的H2CO3不断升高，进而解离为H+HCO3-，H+与细胞内的K+交换，进入细胞内被HB缓冲，而HCO3-留在细胞外特点：PCO2的原发性升高，NaHCO3的继发性升高,RespiratoryAlkalosis,概念：由于过度换气，CO2排出过多，使血浆PCO2降低，血浆内NaHCO3浓度的原发性降低原因：过度通气（癔病，小儿哭闹），医源性。代偿：肾脏排出过多的NaHCO3。特点：HCO3-的原发性减少，NaHCO3的继发性减少。,原因：AG正常HCO3-丢失过多或Cl-摄入过多，如大量胃肠液丢失、肾小管疾病、用碳酸酐酶抑制剂利尿剂、用氯化氨、氨基酸。AG增大体内固定酸增多，如缺氧。表现：pH、BE、HCO3-、CO2CP降低，呼吸代偿后PaCO2降低。处理：治疗病因，HCO3-低于15或pH低于7.30时，用碱性液。首次补HCO3-(mmol/L)=24测定HCO3-(mmol/L)体重(Kg)0.60.5注意纠正酸中毒后出现低钾血症及手足抽搐。,*,METABOLICACIDOSIS,原因：幽门梗阻、碱性药的应用、用速尿或利尿酸钠，加重因素为低钾和脱水。表现：pH、HCO3-、CO2CP升高，呼吸代偿后PaCO2升高。手足抽搐。处理：生理盐水补液并纠正低钾，0.1mmol/L盐酸?碳酸酐酶抑制剂，病因治疗，用胃肠减压者用H2受体阻断剂。,*,METABOLICALKALOSIS,Mixeddisturbanceofacid-basebalance,概念：同一病人有两种或两种以上的单纯性酸碱平衡紊乱同时存在不仅有呼吸性与代谢性酸碱中毒可同时存在甚至酸中毒与碱中毒也可同时存在。相加性混合性酸碱平衡紊乱：代谢性呼吸性异常均为酸中毒或碱中毒相消性混合性酸碱平衡紊乱：代谢性呼吸性异常向相反方向变化呼吸性酸中毒和呼吸性碱中毒不会同叶存在三重性混合性酸碱平衡紊乱只见于代谢性酸中毒和代谢性碱中毒伴有呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒,水、电、酸碱平衡紊乱的综合防治,补液成分，补液量，补液速度,*,1.丢什么补什么胃肠液，腹腔渗液，组织渗出液的丢失用等渗盐液等量补充，且每1000ml胃肠液加15%KCl10ml。38以上体温每增高1，每日加液35ml/kg；汗透一套内衣内裤，加液1000ml。可用含钠3070mmol/L液补充。气管切开：加液1000ml/24hr。可用含钠3070mmol/L液补充。2.先盐后糖3.补充胶体4.见尿补钾?5.兼顾酸碱平衡,*,补什么(成份),补水量=生理需要水量+累积丢失水量+继续丢失水量,补盐量=生理需要盐量+累积丢失盐量+继续丢失盐量,补多少(量)？,*,8am,8am,累积丢失,继续丢失,累积丢失？继续丢失?,*,根据临床表现补液（水）,表现累积丢失量(kg)脱水程度有原因，无症状2轻口干，皮肤弹性差24中体位性低血压46重精神症状610极重,首次补1/2丢失量，再根据脱水表现重新估计。,*,急诊病人累积丢失量的计算,根据化验结果计算钠丢失量首次补充量：补钠量(mmol)=140测定钠值(mmol)体重(kg)600.5,上述估计反复进行。,急诊病人累积丢失量的计算,根据每日出入量的情况，连续判断每日的水、钠缺失量至平衡日。并结合临床表现及血生化检查。,住院病人累积丢失量的估计,病例：男性，45岁，60kg，肠梗阻术后,当天缺失量(ml),当天缺失量=当天丢失量生理需要量当天补液量,第5日补液量=4日里每天缺失量的总和+生理需要量,总水量5000ml，总盐水量2000ml,平衡日？,第5日基本补液医嘱10葡萄糖3000ml5%葡萄糖盐水2000ml15%氯化钾30ml,上述医嘱不能一次开出。先补部分含Na及K液。再根据生化检查调整Na、K量。判断脱水情况，随时调整补液速度及补液量。,手术后当日的补液,补液量=生理需要？+术中不显性失液(手术野蒸发及气管插管排液)？+手术中显性失液+术后当日继续丢失术中补液量生理需要：到早8am的量术中手术野蒸发：按手术野暴露的大、中、小，分别为9？、7？、5？ml/kg.hr。可用含钠3070mmol/L液补充。实际按0ml计算。气管插管排液：加液1000ml/24hr。可用含钠3070mmol/L液补充,1.血压监测2.中心静脉压及肺动脉嵌压监测3.心率/脉搏监测4.尿量监测5.综合上述各项指标,补液速度,心率/脉搏监测,术后紧张脱水心衰发热严重感染心脏疾病其他（缺氧、疼痛等）,心率加快的常见原因及鉴别,脱水？,心衰？,补液试验,补液的基础倾向性床边进行,1030分钟补液5001000ml,心率下降,心率上升,继续补液,抗心衰,补液试验,尿量减少的常见原因及鉴别,尿量监测,脱水(肾前性)肾性肾后性,脱水？,肾性？,补液试验1,补液的基础倾向性床边进行,1030分钟