新农合支付方式改革山西PPT课件

.,1,主要内容,一、新农合面临的挑战二、控费与支付方式改革三、支付方式改革的选择,.,2,一、新农合面临的挑战,筹资承受力,个人,政府,未建立稳定、长效的筹资机制，西部地区政府不可承受,东、西部地区间的差异，西部个人已不可承受,费用上涨,需求上升,需求的释放期望值上升道德损害,合理上涨不合理上涨病人上流,.,3,一、新农合面临的挑战,建立与农民纯收入挂钩的筹资政策,供方,需方,适度保障的原则、理性补偿的政策,筹资,与政府和个人的经济承受能力相适应,三方平衡,控制不合理费用，建立转诊,支付制度改革,.,4,二、控费与支付改革,1、住院次均费用与个人自付额度之间的变化关系：如：住院次均费用以年12%的幅度上涨，补偿比不变。,.,5,二、控费与支付改革,1、住院次均费用与个人自付额度之间的变化关系：如：住院次均费用以年12%的幅度上涨，补偿比逐年上升。,.,6,二、控费与支付改革,1、住院次均费用与个人自付额度之间的变化关系：如：住院次均费用以年6%的幅度上涨，补偿比逐年上升。,.,7,1、需方与供方控费对需方的控费：主要采用共付制，使就诊者在就诊时自己交纳不分费用，以抑制卫生服务的过度利用，减少浪费。一般认为自付低于20没有吸引作用，减免超过80就可能造成浪费。对供方的控费：主要采取监管和支付方式改革，建立医疗机构自我费用约束机制，控制门诊和住院医药费用。,二、控费与支付改革,.,8,二、控费与支付改革,2、供方控费手段,被动控费,主动控费,监管为主：干预医疗行为,支付改革：建立定点医疗机构风险共担和自我控费机制,.,9,二、控费与支付改革,什么叫支付方式？支付方式是指购买方如何将费用支付给提供方的方式。购买方：政府、保险机构、病人等提供方：医院、门诊部、医师等什么是支付制度？支付制度是指以支付方式为核心，建立的一整套的与支付相关的规章制度。,.,10,二、控费与支付改革,支付的价格概念与要素：支付的基础是价格，支付改革是价格的改革。支付要素：支付的计价单位支付的付费标准支付的先后时间支付的质量标准,.,11,二、控费与支付改革,支付的核心谁承担经济风险？对提供者产生何种激励？支付标准是否合理性？产生什么结果(费用、利用、质量等)？,.,12,二、控费与支付改革,医疗保险供方支付是指医疗保险机构作为主要付费方，对定点医疗机构为被保险人因病就医时所发生的医疗费用的支付。医疗保险的供方付费方式直接影响到定点医疗机构的医疗行为和费用水平，不同的支付方式会产生不同的影响。,.,13,支付影响供方行为临床用药行为临床检查行为服务提供的有效性技术的选择医疗服务成本费用医疗机构经营管理,供给者行为影响结果质量效率可及性成本控制,二、控费与支付改革,.,14,三、支付方式选择,按项目支付按病种支付按床日支付按人头支付按服务人次支付按预算总额支付混合方式：总付,病种、床日组合,.,15,15,按服务项目付费,优点：操作简单，所需配套条件较少，适用范围较广费用完全补偿，有利于医院高新医疗技术更新有利于调动供方服务积极性，病人满意度较高缺点：医疗服务供方过度供给和需方过度利用医疗服务支付方处于被动付费地位，事后审核管理成本较高无法预测的数量和活动的风险由支付者承担医疗费用增长过快，医疗保险基金难以收支平衡,.,16,总额预付,在一定时期内提供的所有服务（年度付费总额）通常的定价方法历史数据加上物价变化趋势风险共担机制简单易行，但缺乏控费过程管理，年底超支医院拒收病人。激励提供较少的服务。对低成本的病例提供服务。,.,17,按床日付费,分类分组分段设立每日付费标准常用的定价方法历史数据再加上物价或协商可实现对所有住院病人的覆盖，对整个住院费用由控制作用。激励不宜紧密与临床路径结合；住院医疗质量控制较粗。减少对病人的服务。,.,18,按病种付费,按疾病诊断分类定额预付制(DRGs)，即根据疾病分类法，将住院病人按疾病诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为若干级，对每一组不同级别分别制定费用偿付标准，并按该偿付标准向医院一次性支付。更多病例的筹资风险由支付者承担。更严重的疾病带来的风险由提供者承担。但要求信息化条件较高，要求医生的诊断要符合国际疾病分类要求管理精细化。,.,19,19,按病种付费方法的优点,控制医疗费用效果优于按服务项目付费促使医院提供成本低效果好的治疗方案规范医疗行为，建立病种临床服务路径降低医疗服务成本，提高资源利用效率偿付费用计算和费用结算审核简单明了,.,20,不同支付方式的负面影响,.,21,DRG(疾病诊断组付费),疾病分类按床日付费,单病种定额付费,由细到粗,单病整合,疾病分组,由粗到细,.,22,三、新农合常用支付方式选择,门诊总额预付：主要在乡村两级。采取门诊统筹基金总额控制，按人头或者门诊人次定额包干，预付给定点医疗机构，定点医疗机构按规定要求为参合人口提供医疗服务。住院单病种付费：目前主要在县乡两级，针对诊断明确、治疗方案稳定、疾病界限清晰的部分典型病种，按照当地同级医疗机构该病种既往几年的平均诊疗费用，结合物价增长因素和新农合基金能力，确定支付定额。住院按床日付费：目前主要在县乡两级，对所有住院病种分类或分组，并按住院日分段设立每日付费标准。付费标准一般按历史数据再加上物价或协商确定，最大的优点是实现住院病种的全覆盖。,.,23,操作程序,分配标准的测算、考核制度的制定与奖惩办法的严格执行是门诊总付运行能够成功的关键程序,.,24,四、实施流程,.,25,.,26,新农合支付方式改革成效,一是控制了医药费用的不合理上涨。通过实行门诊总额预付门诊费用得到较好的控制，如云南禄丰低于全省平均水平，平均处方药品数量有所降低；陕西旬邑2009年次均门诊费用较上年下降了8.2%。通过实施按床日付费医疗机构平均住院费用得到控制，如云南禄丰县级平均费用还在2000元左右，住院天数减少，新农合住院补偿比提高。通过实施住院单病种付费次均住院费用得到控制，如陕西旬邑2009年较上年下降了4.75%，湖北当阳同一病种医疗费用水平较按项目付费时下降了15.2%。,.,27,二是促进了基层医疗卫生机构运行机制转换。在开展支付改革较早的陕西镇安县和云南禄丰县，医疗机构从被动控费变为主动控费，费用自我约束机制和分担机制初步建立。三是规范了医疗机构服务行为，云南禄丰等地开展支付方式改革后，基层医疗机构大处方、不合理用药的行为明显减少。四是推动了分级就诊、合理诊治。湖北当阳的经验表明，通过门诊和住院支付方式的转变，门诊转住院情况显著减少，分级医疗的格局初步形成。,新农合支付方式改革成效,.,28,3、门诊支付方式改革开展情况（1）97%的县实行了门诊统筹（2）69.4%的县开展了门诊总额预付改革。,三、支付方式改革案例,.,29,（3）97%的县覆盖了全部乡镇卫生院（4）82.2%的县门诊总额预付包干到乡，17.8%的县包干到村卫生室,.,30,2、住院支付方式改革（1）