《舟骨骨折》PPT课件.ppt

舟骨骨折,舟骨骨折超过90%美国:每年腕骨骨折+脱位超过50万例,经过近百年的努力，成绩很大,MRI早期诊断，判断血供，治疗方案，我们常用三维CT重建手术设备的完善：螺钉，影像监视，关节镜，动力钻系统带血管蒂骨移植技术的普及目前，对于舟骨的解剖、力学特点舟骨骨折的伤因、分类、治疗原则、远期结果以及舟骨不愈合的诊治方面的认识都日臻完善,仍存在很多问题,首先，因形状、方向和体积的关系，从X线片上了解舟骨的三维结构和骨折特点仍然比较困难体积小，形状不规则，手术易失误判断骨折愈合非常困难无法确切地了解舟骨骨折、舟骨骨折不愈合的自然史方面的详细信息,错误的固定,舟骨的功能解剖,舟骨是由两块软骨，约在妊娠9周时融合形成的。1.5%的人两块软骨不融合，即为先天性双舟骨舟骨在近排腕骨中体积最大，起着整合腕骨、使腕关节稳定的作用表面积的80%是软骨分成5个关节面,舟骨X线表现,舟骨血供,通过使用硫酸钡灌注等方法，舟骨血供模式逐渐为人们所认识舟骨血供来自韧带附着点，大部分的血管自舟骨腰部或以远进入Taleisnik和Kelly提出大多数舟骨的血供源自桡动脉的三个分支，分别称为掌外侧、背侧和远端营养血管；骨内血供主要来自掌外侧血管但Gelberman和Menon等认为有两根主要的血管供应舟骨舟骨近端7080%部分，包括近极，血供源自进入背侧脊的血管。而结节部和远2030%部分的血供来自掌外侧血管,舟骨相关韧带,通常分为掌侧、背侧以及桡腕、腕中韧带等掌侧掌侧桡腕韧带桡舟头韧带（RSC）桡舟月韧带（RSL）掌侧腕骨间韧带舟大小多角骨间韧带（STT）舟头（SC）舟三角韧带舟月骨间韧带(SL)背侧背侧腕骨间韧带（DIC）和背侧桡腕韧带（DRC）,损伤机制,尽管对舟骨骨折的损伤机制有了很多很合理的解释，但确切的机制还不得而知;Frykman通过尸体研究发现，在腕关节过伸、桡偏位时更容易造成舟骨骨折。如果腕关节只是轻度伸直，则容易造成桡骨远端骨折;Weber和Chao研究了10个尸体肢体，得出的结论是腕关节背伸超过95，桡偏超过10，对舟骨而言是一个危险的位置;Mayfield和同事进行的尸体研究结果则发现腕关节背伸尺偏容易造成舟骨骨折;但似乎造成舟骨骨折的主要力矩来自背伸，尺偏和腕中关节旋后主要造成舟月骨间韧带损伤,诊断病史临床征象X线表现其他影像学表现,临床征象,在腕骨骨折中，舟骨骨折占2/3，是一种常见的骨折。因此，对每一个腕关节过伸位损伤的就诊者，都要考虑到舟骨骨折的可能性典型临床症状包括与对侧相比活动度下降，握力降低桡偏弯曲及抗阻力旋前时疼痛解剖鼻烟窝处压痛，舟骨结节处压痛等不过，需要注意的是这些征象敏感度接近100%，但并不特异解剖鼻烟窝处压痛9%的特异度舟骨结节30%拇指活动时疼痛特异度最高，48%伤后24小时，三者结合，特异度可达74%,其他影像学表现,除了X线以外，锝-99m骨扫描也可以帮助早期诊断。敏感度很高，但并非全部特异。骨扫描正常可排除骨折，但阳性结果仅有92%的特异度CT（1mm间距）检查一定要沿着舟骨的真正的长轴，常用的标准是拇指充分外展时第一掌骨轴线。CT检查的价值更突出体现在骨折不愈合诊断方面MRI最初主要用于判断近极血供情况，最近，开始用于急性骨折的诊断。最近的研究显示，敏感度和特异度可达100%，但目前这种方法还只是作为其他检查阴性，但临床高度怀疑时候的一种备用手段1975年，Terry和Ramin首先使用“舟骨脂肪纹”的透亮区来诊断隐性舟骨骨折。“舟骨脂肪纹”对应的解剖结构是桡侧副韧带和第一腕背鞘管之间的脂肪，骨折时因出血和肿胀，改变了脂肪纹的形状，使其中断或移位,提醒一点：不要满足于舟骨骨折诊断，一定要注意是否还合并有其他损伤，如经舟月骨周围脱位、舟月分离等。因此，要仔细阅读侧位X线片。当然也要注意，一些正常的骨标志，如桡骨背侧唇（黑线）、舟骨结节近侧缘(白线）、有时又可能误诊骨折。解决的办法是拍两侧对比的X线,常用的舟骨骨折分类方法,Herbert分类A型：急性稳定型骨折A1结节部骨折A2腰部不完全骨折B型：急性不稳定型B1远端斜形B2腰部完全骨折B3近极骨折B4经舟月骨周围脱位C型：延迟愈合D型：明确不愈合D1纤维不愈合（稳定）D2移位不愈合（不稳定）,Mayo分类骨折部位结节处远关节面远1/3腰部，中1/3近极,Rsse分类骨折线方向水平斜形垂直斜形横形,分类的意义,分类：根据稳定程度,不稳定骨折：皮质移位1mm侧位X光片：成角畸形舟月角60度头月角15度稳定骨折：无明显移位及成角,治疗,急性无移位骨折：石膏制动，愈合率95%最安全的方法是：长臂拇人字石膏固定6周，再换成短臂石膏至骨愈合(?)固定体位：中立位.,稳定骨折的处理,不稳定舟骨骨折的处理,稳定骨折-石膏制动,MIS治疗急性稳定型舟骨骨折,经皮螺钉固定术的手术要点,根据骨折部位和类型选择掌侧或背侧入路导针打在中央非常关键Mini-C型臂监控各个步骤在用空心钻等钻孔之前，为防止旋转，可打入第二枚平行钢针钻孔的深度以皮质下方2mm以近为宜使用测深尺或其他方法测量螺钉的长度，挑选螺钉长度应比测量值少35mm,不稳定骨折,如复位后可以做到：移位1mm舟月角60度侧位舟骨内角20年:“SNAC-WRIST”,舟骨骨折植骨术后23年，无痛,不愈合的分类（一）,腰部不愈合与近极不愈合腰部不愈合容易造成掌侧皮质塌陷，出现驼背畸形（Humpbackdeformity）；近极不愈合容易出现近骨折段的缺血坏死（AvascularNecrosisAVN）。,有驼背畸形的舟骨不愈合,如果不纠正驼背畸形的话，即使骨折可以愈合，但骨关节炎的发生率会增加2倍,不愈合分类（二）,背侧型,掌侧型,舟骨不愈合分类,特殊情况近极不愈合。舟骨近极因血供脆弱和力学缺陷，延迟愈合或不愈合风险较高，所以，应当采用更积极的治疗手段。舟骨不愈合伴坏死。MRI表现为一端或两端骨折块血运减少或丧失。骨活检可证实坏死。术中针刺出血试验是最终的判定方法。腕关节静态或动态影像有韧带损伤的表现。关节镜检查是最敏感的方法,不愈合的诊断,间隙有无植入物松动与否植骨或骨折移位与否,不愈合的诊断,在经过半年或一年以上，没有负面的特征，研究者才能有信心的说骨折或不愈合已经治愈了;可以用于评估愈合的要素应该包括间隙:与从前X线片相比，同样位置的X线片上间隙仍清晰可见、模糊、还是不见了？植入物:是否有植入物的移动。在植入物的一端或另一端是否有进展性的或持续性的透亮区；植骨或骨折:两次复查相比，植骨或骨折的位置是否有改变,不愈合的诊断,不愈合的诊断,治疗方法,松质骨填塞纵形骨栓Matti-Rsse嵌入植骨楔形或梯形插入植骨带血管蒂骨瓣植骨游离骨移植植骨+血管束植入,关节成形术近极切除术远极切除术近排腕骨切除术等局限性关节融合术四角融合术头月融合术全腕关节融合术,使骨愈合,补救手术,有驼背畸形的舟骨不愈合,如果不纠正驼背畸形的话，即使骨折可以愈合，但骨关节炎的发生率会增加2倍,二、有驼背畸形的不愈合的治疗,如果不纠正驼背畸形的话，即使骨折可以愈合，但骨关节炎的发生率会增加2倍,术前对舟骨塌陷程度进行评估,对此矢状面的CT扫描最有价值。因为从这个位置上可以定位不愈合的位置、确定塌陷的程度；测量数据：Amadio舟骨内角Bain高/长比值,舟骨内角,舟骨内角指的是舟骨近极和远极直径垂线的夹角。如果此值35度，发生骨关节炎的可能性就会增加（即使骨折愈合）,A：CT（冠状）示后前位舟骨内角,B：CT（矢状）示侧位舟骨内角,Bain发现高/长比值与舟骨内角高度相关他认为如果此比值0.6就要进行手术治疗。,传统的植骨方法是不能有效的纠正这种畸形的，对此：,Fisk（1980，ClinicOrthop）掌侧楔形植骨Fernandez（1984，JHS(am)）掌侧楔形植骨+内固定最近的一些报道一致显示，FiskFernandez方法，骨愈合率超过90%,Fisk方法,1970年，Fisk首先采用楔形植骨的方法来矫正不愈合所造成的塌陷畸形。它采用的是桡侧入路，术中同时切除桡骨茎突，并以之作为固定的材料。,Fernandez方法,Fernandez对此作了改良，它采用掌侧入路显露舟骨，根据术前测量缺损的形状和大小，从髂骨处取相应大小的楔形或梯形骨块儿进行植骨，并建议内固定。这种方法被称为Fisk-Fernandez植骨术，目前也是治疗舟骨骨折不愈合伴屈曲畸形的最常用的方法。,FiskFernandez方法,近极骨折不愈合的植骨术,首选带血管蒂骨瓣移植,带血管骨移植,对于大多数的舟骨不愈合来讲，使用传统的骨移植都能获得满意的疗效。但对于舟骨近1/3的骨折，由于血运较差，传统的方法就不是那么满意了。Rsse曾经说过，对于近极骨折不愈合特别是有缺血坏死的时候，他的方法愈合率也不高，可能需要使用一些新的手术方法。于是带血管骨移植就应时而生了。,带血管骨移植优点,愈合率高愈合时间短愈合强度大弹性膜量是传统植骨的2到4倍,带血管骨移植来源,旋前方肌桡骨止点尺骨远端桡骨远端掌尺侧缘带血管蒂髂骨第二掌骨最为常用的是桡骨远端背桡侧骨瓣,旋前方肌肌瓣,1983年，Braum报道了使用带旋前方肌肌瓣的桡骨远端骨移植。,以腕掌弓为蒂的带血管蒂桡骨远端骨移植,1987年，Kuhlmann首先使用腕掌弓桡侧支为蒂的桡骨远端骨移植，治疗3例Matti-Russe植骨失败的病例，全部愈合1998年，Mathoulin报道使用这种方法治疗17例患者，其中10例为经治失败的病例，结果全部愈合其优点是一个掌侧切口，即可完成取骨和植骨；带血管蒂，愈合率高缺点是取骨比较困难，而且切取范围有限，不能用于缺损较大的不愈合的治疗,以腕掌弓为蒂的带血管蒂桡骨远端骨移植,第二掌骨骨瓣,带血管游离骨移植,1987年，Pechlaner使用带旋髂深动脉的游离髂骨瓣移植治疗25例不愈合取得了很好的疗效。这种方法也被称为Pechlaner-Hussl带血管骨移植，后来Doi又介绍了以膝降动脉为营养支的股骨下端游离骨移植的方法，治疗10例患者，全部愈合这种方法适用于近极骨折+AVN+驼背畸形，以及经植骨术后仍不能愈合的患者,Pechlaner-Hussl带血管骨移植,SNAC,临床上，我们可以把舟骨不愈合造成的关节炎的发展过程分为四期期特点是桡骨茎突处关节炎表现，骨赘形成期表现是桡舟关节骨性关节炎期，关节炎累及舟头和头月关节期为全腕关节炎（桡月关节除外）这一发展过程称为“舟骨不愈合进行性塌陷”，即SNAC腕,SNAC的治疗,舟骨切除，局限性关节融合近排腕骨切除全腕关节融合,舟骨切除四柱融合,适用于桡舟、头月关节炎，而桡月正常者,近排腕骨切除术,手术切口,全腕关节融合,用于广泛性关节炎，累及头月等关节者不同程度的创伤后关节炎炎症,退行性关节炎痉挛性畸形,合并神经麻痹腕部肿瘤或感染复杂腕关节不稳定腕关节局限性融合或假体置换术后的补救手术,Optimalpositionofthefusedwrist?10-20extension5-7ulnadeviation,Whatisthefunctionalrangeofmotion?severalstudiesSwanson:10flexion/10extensionPalmer:5flexion/30extensionRyu:40flexion/40extension10radial/15ulnardeviation,融合角度,全腕关节融合,最小融