亚健康症状调查问卷.docx

亚健康症状调查问卷亚健康症状调查问卷篇1下列选项中与你的情况相符合的有几项?符合的选项越多,说明您的亚健康很严重.请务必按照自己的真实情况填写，谢谢 性别 男 女 在这之前您是否知道亚健康知道，了解过 偶尔听说过 第一次3. 您是否觉得自己健康很不健康，没有什么病 不是很清楚自己的情况 患病中4.睡眠是对我们工作效率和愉快心情的有利保证，您对您的睡眠满意吗?满意，醒来总是感觉精力充沛 不满意经常失眠 觉得睡眠时间不够 觉得睡了很多也觉得累5. 您有没有感觉到自己有以下症状。常感觉头晕、头疼、干、嗜睡 头颈部酸痛 有时僵硬 眼睛发痛 免疫力下、汗出津津 经常感冒 经常自汗 盗汗 出虚汗 自己稍不注意，就感冒，怕冷6. 您是否有以下症状肥胖 过度紧张 血脂异常 、血糖、血压偏高等7. 您有没有经常感觉到自己经常有以下症状烦躁 头痛 头晕 目眩耳鸣 焦虑 健忘 注意力不集中8. 您有没有经常出现以下症状感觉脑力疲劳、思维紊乱 自己经常恐慌 、焦虑 、自卑 不明原因或者排除疾病原因的体力疲劳、虚弱 、身体不适 结果判断510项的需要注意必须从现在开始改善生活习惯11以上的需定期接受检查不放任何疾病前兆姓名 联系电话*健康中心亚健康症状调查问卷篇21.1您对自己目前的健康状况满意吗?(单选)A.非常满意 B.很满意C.满意 D.一般E.不太满意1.2您在最近两年内是否出现过以下问题?(多选)A.腰椎、脊椎、骨质增生等运动系统问题B.前列腺增生，尿路感染等泌尿系统问题C.肠胃、肝脏等消化系统问题 D.失眠等神经系统问题E.激素紊乱等内分泌系统问题 F.生殖系统问题G.肺部呼吸系统问题 H.心血管问题I.其它(请注明)_1.3如果您感觉身体不适，但不清楚原因，通常会如何处理?(单选)A.出现症状后，先自己查询可能的疾病，然后决定B.除非是急症、大型外伤等自己无法处理的情况，否则都会自己解决C. 去医院彻底的检查，寻求专家的意见及建议D.询问自己的家人或身边的朋友E.凭自己的常识做出判断，自己买药治疗F.回家休息一段时间 G.去体检中心进行健康筛查H.扛一段时间再说I.其它(请注明)_1.4您是否听说过亚健康?(单选)A.听说过,基本了解 B.听说过,不甚了解C.没听说过1.5以下关于”亚健康”的解释,您会选?(单选)A.介乎健康与疾病之间的状态，故又有“次健康”等称谓B.是小病，比一般的病轻C.将要生病的状态D.其它(请注明)_1.6以下为“亚健康”的部分症状，最近两年内，您曾经有过哪些?(多选)A.经常疲乏无力，反应迟钝 B.失眠多梦C.头痛、头晕、目眩、耳鸣 D.腰酸腿痛E.胸闷、气短、多汗 F.食欲不振G.烦躁、焦虑、健忘、注意力不集中H.冷漠、无望无助、孤独空虚、轻率I.其它(请注明)_1.7您在生活中是否遇到过以下“亚健康”问题?(多选)A.对城市污染、噪音更为敏感，比常人更渴望清幽、宁静的山水修养身心B.不再像以前一样热衷于朋友聚会，有种勉强应酬的感觉C.盼望早早离开办公室，为的是能够回到家躺在床上休息片刻D.工作情绪无法提高，无名火气很大，但是又没有精力发作E.情绪经常有些抑郁，会对着窗外发呆F.晚上经常睡不着，即使睡着了，睡眠质量也很糟糕，多梦，易醒G.免疫力在下降，容易感冒I.早上起床时，发现枕上有掉落的头发丝J.害怕走进办公室，觉得工作令人厌倦K.不想面对周围认识的人，有自闭趋势N. 工作一小时后，就觉得倦怠，胸闷气短M. 工作效率下降，上司已开始对你不满L. 每餐食量很少，排除天气、口味因素，吃饭时仍觉得味同嚼蜡O.体重有明显下降趋势，早上起来时会发现眼眶深陷，下巴突出P.性能力下降Q.其它(请注明)_1.8如果您发现自己正处于“亚健康”状态，您的态度是?(单选)A.积极寻求恢复到健康状态的措施B.不管了，自然会好点 C.感到更加焦虑，不知所措D.其它(请注明)_1.9针对您出现的亚健康状况，别人是否给予了关注和帮助?(单选)A.家人很关心我，他们会要求我参加锻炼或者带我去看医生，督促我治疗B.单位或领导不知道大家的情况C.单位或领导知道大家的情况，但是没有给予任何关怀或帮助D.单位或领导注意到了大家的身体状况，会安排调休、工作量调整等手段帮助大家亚健康症状调查问卷篇3前言：有关专家指出，亚健康状态是一种介于有病与无病之间的状态，表现为：经常感觉身体不舒适，容易疲劳，睡眠不好，食欲不振，或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降，不健康的生活习惯是陷入亚健康状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况，我们将为您提供健身、营养及生活方式建议，以期提高您健康水平。为了您的健康，请如实填写、快速作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。一、个人基本情况姓名: 性别: 年龄:文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他最近体检结果有无异常 A 有 B 无有下列疾病(1项以上)病史，建议您不要参加体质测试 冠心病 高血压 关节炎 其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查(第1个问题回答否即可跳过此项调查)1、您是否参加体育锻炼?A 是 B 否2、您每周参加几次体育锻炼?A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间?A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是?A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是?A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操(舞) G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是?A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是?A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是?A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他B、亚健康量表(一)躯体感官1.自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2.自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3.自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4.自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5.二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6.自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7.晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8.头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9.咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是(二)心理状态1.自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2.自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3.自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4.自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5.自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是(三)社会适应1.自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2.自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3.人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4.家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5.自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差C、自测问卷(一)亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议，可帮助您恢复和保持健康的良好状态，更好地抵御疾病侵袭。A 早上起床时,常有头发丝掉落。(5分)B 感到情绪抑郁, 常常发呆。(3分)C 经常忘记已经想好的事。(10分)D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。(5分)E 不想面对同事和上司，有自闭式的渴望。(5分)F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。(5分)G 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。(10分)H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。(5分) I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。(5分)J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水，休息身心。(5分) K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。(2分)L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中，睡眠质量也很糟糕。(10分) M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛，经常感冒。(5分)N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了?(10分)O 您的总分是：对照以上症状，测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分，就表明健康已敲响警钟;如果累积总分超过50分，就需要坐下来，好好地反思你的生活状态，加强锻炼和营养搭配等;如果累积总分超过80分，赶紧去医院找医生，调整自己的心理，或是申请休假，好好地休息一段时间吧!(二)健康自测A 食欲好，吃得香B 入睡快，睡得熟C 无吸烟、饮酒习惯D 每天定时大便，大便通畅E 生活有规律，不轻易打破F 体重比较稳定，无大起大落G 不易感冒H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况 I 起床后身心舒畅，头脑清醒，无疲倦感 J 一天中总觉得身体轻松舒畅K 全天工作结束后，仍有精力干点什么 L 有自己的兴趣和爱好M 一天中有