2010年ICU护士培训资料

.ICU的定义所谓ICU（intensivecarunit）即重症监测治疗与护理病房或称加强医疗病区亦称深切治疗部。ICU是医院的一种特殊组织结构，是危重病人集中监护治疗的场所。ICU是集中了一批训练有素，精干的医护人员，利用先进的、高科技医疗仪器设备，应用先进的诊疗、护理技术，将急性危重病人集中进行严密地动态监测，强化治疗及精心护理的场所。它是重症监测治疗与护理的完善结合，它不是一种药物，也非单一的治疗或护理。只有单一的监测治疗或只有单一的监测护理均不构成ICU。.ICU是危重症病人的主要抢救阵地，但它与急诊抢救室及普通病区的监护是有区别的。ICU的组成ICU主由3个部分组成：1、训练有素的医生和护理人员，能熟练应对危重患者的抢救，监测和护理，可24小时随时到诊。2、先进的监测系统和技术，能动态定量观察瞬息的病情变化，并及时反馈治疗效果。3、应用高新技术的治疗手段，能对重要器官功能进行长时间的有效支持，为治疗原发病赢得时间。ICU的任务ICU是对危重患者进行抢救、监护、会诊、治疗和护理的场所，对因疾病、创伤、大手术后可能发生器官功能障碍的患者提供高质量、高技术的临床治疗和护理为治疗原发病赢得时间和机会，从而减少并发症，降低死亡率。ICU主要的服务对象为各个科室可能出现或已经存在脏器功能不全，有生命危险，但经短期集中强化治疗渴望恢复者。总之，ICU只收有治疗价值的危重病人，对以无救治希望者则不在收治之列。ICU的工作目的1、提高危重病人抢救成功率2、降低死亡率3、减少并发症在ICU工作的各个环节中，处处体现质量为本，效率优先的原则。ICU的主要工作内容1、利用精密仪器设备及时获取医疗信息，早期诊断、发现问题及时处理，坚持预防为主的原则。2、解除与控制原发病。3、使用人工手段对重症病人提供各器官功能支持。4、加强营养支持。5、预防感染，提供免疫功能支持。ICU基本技能气管切开术（traceotomy）系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。因此临床医师均应掌握这一抢救技能。适应症（一）喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。（二）下呼吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系统病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便。（三）预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后呼吸道通畅，可施行气管切开（目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少）。有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。（四）取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。（五）颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者。对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开。气道湿化的基础知识一、基本概念：绝对湿度，指一定体积气体中含有的水的质量相对湿度，指一定温度下，一定量的气体饱和状态时含水量的百分数。二、气道管理中为什么要重视气道湿化：气体湿化不足可以引起：1.破坏气道纤毛和粘液腺2.假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化3.基膜破坏4.气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性5.细胞脱落6.粘膜溃疡7.气道损伤后反应性充血最终导致粘膜纤毛清除功能受损，小气道塌陷，肺不张。损伤的程度与无湿化气体通气时间成正比。气管插管1.概念 所谓气管插管是将合适的导管插入气管内的操作。它是建立人工通气道的可靠径路，其作用有：任何体位下均能保持呼吸道通畅；有利于呼吸管理，辅助或控制呼吸；增加有效气体交换量；消除气管、支气管内分泌物或脓血；防止呕吐物或返流物所致误吸窒息的危险；便于气管内给药。2.步骤（1）将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。（2）用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时使用开口器，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。（3）弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门，而不需直接挑起会厌，直型镜片的前端应放在会厌喉面后壁，需挑起会厌才能显露声门。（4）右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，此时应同时取于管蕊，把气管导管轻轻送出距声门成人46cm，并安置牙垫，拔出喉镜。（5）观察导管是否有气体随呼吸进出，无呼吸者用简易人工呼吸器压入气体，观察胸廓起伏情况，或者用听诊器听双肺呼吸音有无对称，以确定导管已在气管内。（6）固定气管导管与牙垫。并做记号，向导管前端气囊内充气35ml. 3.适应征、禁忌证（1）适应证主要用于：呼吸心脏骤停；呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者；保持呼吸道通畅，便于消除气管内分泌物。行机械通气及气管内给药提供条件。（2）禁忌证喉头水肿；颈椎骨折；喉头粘膜下血肿；急性咽喉炎。ICU监护设备在ICU病房除一般病房应有设备之外，还要有自己的特殊设备。常用的有以下几类：（一）血流动力学监护设备心电图机、心电监护仪、中心静脉压测定仪、除颤器、起搏器、心输出量测定仪、Swan-Ganz气囊漂浮导管等。（二）呼吸功能监护设备呼吸机、潮气量测定仪、喉镜、简易人工呼吸器、口咽通气道、鼻咽通气道、多种型号的气管插管和气道造口管、纤维支气管镜等。（三）肾功能检测设备尿比重计、透析设备、动静脉血液过滤设备等。（四）中枢神经系统监护设备眼底镜、脑电图机、颅内压测定仪、超声诊断仪、CT扫描仪、经颅多普勒仪等。（五）特殊护理设备测温仪、自动血压仪、电热毯、冰帽、微型电脑输液泵、抗休克裤等。ICU的基础监护凡是住在ICU病房的患者共有的监护内容包括：1.持续心电、心率、血压、呼吸频率监测。2.给氧、面罩、鼻导管或人工气道、呼吸机等。3.保证有两条有效的静脉通路。4.留置导尿管，并观察每小时及24小时尿量。5.安置好各种引流管及其他专科治疗装置。6.备好各种记录单及监测表。7.患者清醒，向患者介绍主管医生及护士，并向家属交待探视制度及联系方法。ICU的系统监护ICU的系统监护主要有循环、呼吸、泌尿、中枢神经、体液、血液、肝脏、胃肠及免疫等，其中以循环、呼吸、泌尿三系统的监护为主要监护内容。一般呼吸系统衰竭出现较早，两个以上系统器官功能衰竭，称为多系统器官功能衰竭。心、肺、肾三器官功能衰竭，称“三衰”。（一）循环系统监护监测心脏的前、后负荷，心肌收缩力和心肌供氧状况等。监测项目有：1、有条件的应用多普勒血压连续监测。2、应用脉搏描记仪监测。3、心电示波监测心电图的变化。4、中心静脉压监测。5、放置Swan-Ganz气囊漂浮导管进行监测。（二）呼吸系统监护1、潮气量、呼吸频率、节律、类型、呼吸肌及辅助呼吸机动作情况。2、.面色、皮肤是否青紫、苍白等。3、呼吸道是否畅通，有无分泌物，舌后坠，有无人工气道及其护理。4、通气力学的监测，除潮气量、呼吸频率之外，应测每分钟通气量，吸气呼气时间比，呼吸道压力等。5、气体交换功能的监测，利用气体分析仪测吸入和呼出气中的氧和二氧化碳量，血气分析。6、床边X线机拍摄胸片。（三）泌尿系统监护1、尿量，监测每小时及24小时尿量。2、尿生化、尿素氮、肌酐测定。3、尿蛋白定量分析。4、代谢废物清除率，包括比较真实反映肾小球滤过率的内生肌酐清除率及钠的清除率。（四）中枢神经系统监护1、昏迷及昏迷指数。2、瞳孔大小，对光反应，双侧对比。3、生命体征。4、呕吐。5、局灶性体征，肢体活动、肌力、偏瘫、单瘫、运动性失语、共济失调、视听障碍。6、颅内压监测、脑电图、脑血流图等。（五）体液监护对水、电解质、酸碱平衡的监测，测24小时出入量。钾、钠、钙、氯、镁离子的监测，摄入热量的监测、氮平衡，并测血糖、血浆蛋白、血清乳酸及胶体渗透压等。（六）血液系统监护血细胞计数及分类，血红蛋白、血小板、红细胞比容、出凝血时间、凝血酶原时间、纤维蛋白原及3P试验等。（七）肝功能监护查神志、黄疸、腹水等，测血胆红素、血清白蛋白、球蛋白、谷丙转氨酶和球蛋白的絮状试验，并可查甲胎蛋白及血氨。（八）胃肠系统监护查腹痛、腹胀、腹水及肠鸣，测大便潜血，细菌培养，胃酸测定等。（九）细菌学检查包括感染部位分泌物涂片及培养。血、尿、便、穿刺液的涂片培养，并作抗生素敏感试验。ICU分级监护ICU患者以病情危重情况程度分为三级监护：（一）1级监护病情危重，一般都有两个以上脏器功能衰竭。（二）2级监护病情重，一般都有一个以上脏器功能衰竭。（三）3级监护病情相对较轻，但仍需监护的。1级监护内容多，间隔时间短，有的测定项目复杂，2级次之，3级监护的内容相对少而简单，间隔时间长。如1级和2级监护，呼吸系统都有床边胸片X线检查，循环系统都有Swan-Ganz气囊漂浮导管，而3级则不需要。又如神经系统1级监护，查神志、瞳孔每小时1次，而2级监护3小时1次，3级监护为8小时1次。ICU监护设备在ICU病房除一般病房应有设备之外，还要有自己的特殊设备。常用的有以下几类：（一）血流动力学监护设备心电图机、心电监护仪、中心静脉压测定仪、除颤器、起搏器、心输出量测定仪、Swan-Ganz气囊漂浮导管等。（二）呼吸功能监护设备呼吸机、潮气量测定仪、喉镜、简易人工呼吸器、口咽通气道、鼻咽通气道、多种型号的气管插管和气道造口管、纤维支气管镜等。（三）肾功能检测设备尿比重计、透析设备、动静脉血液过滤设备等。（四）中枢神经系统监护设备眼底镜、脑电图机、颅内压测定仪、超声诊断仪、CT扫描仪、经颅多普勒仪等。（五）特殊护理设备测温仪、自动血压仪、电热毯、冰帽、微型电脑输液泵、抗休克裤等。ICU床旁监护仪的设定ICU床旁监护仪的设定：1、新入科病人，应保证各项参数的监护状态调至最佳（波幅、波形、频率）。2、全麻术后入科的病人，每15分钟记录生命体征一次，1小时后若平稳改为每小时记录。3、接班时需认真评估病人情况，随时调整测血压频率。每次交接班时更换袖带的位置，注意上肢有无肿胀，必要时抬高，夜间根据病人病情适当延长测血压间隔时间。4、测CVP的病人，应将零点位置做出标记，变换体位时需校零，每小时冲洗测量管路，每日8am更换生理盐水，有疑问时需要反复测量避免误差产生。5、监护导连线整齐有序。ICU监护的内容ICU监护的内容包括：1、呼吸管理：维持良好的气体交换。2、循环管理：保障氧合血液向全身脏器以及末梢循环和脏器灌注。3、体液代谢管理和营养管理：保持体液和代谢的平衡及营养支持。ICU的加强监护1、体温：包括中心温度及周围温度。2、呼吸系统：包括呼吸形式、血气分析及呼吸功能监测。3、循环系统：包括动脉血压、中心静脉压、漂浮导管、心电图。4、神经系统：包括意识形态、瞳孔大小及对光反射、对疼痛刺激的反应、其他各种反射、脑电图及颅内压监测等。5、体液和电解质：包括体液丧失的补充速度、循环血流量、血电解质等。6、肾功能：包括血、尿生化，尿素氮和肌酐的测定，尿酸碱度、尿蛋白定量分析及代谢废物清除率，尿比重、尿量监测等。ICU收治对象ICU收治对象包括临床各科的危重病人。危重病人指病情危重，处于生死关头，甚至有猝死危险的病人，危重大多由于急性病变或慢性病急性变化造成。具体有：1、急需心肺脑复苏及复苏后患者。2、多发伤、复合伤和大手术后需监测救治的患者。3、创伤、休克、感染等引起多脏器衰竭的病患者。4、急性心肌梗塞、严重心律失常、急性心力衰竭、不稳定性心绞痛患者。5、各类大出血、突然昏迷、抽搐、呼吸衰竭的患者。6、严重水、电解质、渗透压和酸碱失衡的患者。7、甲状腺、肾上腺、胰岛和垂体等内分泌危象患者。8、急性物理、化学因素致伤性危急病症，如中毒、溺水、触电、中暑等患者。ICU主要收治适应症ICU主要收治适应症：1、重大复杂手术后重症或有并发症者。2、各重要器官急性功能不全或衰竭者。如急性心力衰竭，伴严重心律失常，急性肾功能不全或衰竭，急性呼吸衰竭，急性肝功能衰竭及胃肠功能衰竭者。3、严重多发伤、复合伤需支持器官功能及严密监护者。4、各类休克。5、心、肺、脑进一步复苏者，CPCR的病人。6、急性严重中毒的病人。7、急性大出血或出现弥散性血管内凝血（DIC），短期内渴望恢复者。8、严重代谢障碍的病人。9、严重复合感染病人。10、器官移植术后病人（有的医院单独成立移植监护病房）ICU收治主要非适应症ICU收治主要非适应症：1、已经脑死亡或皮质下存活的病人。2、急性传染病。3、并无急性症状的慢性病人。4、恶性肿瘤晚期。5、临终前症状或老龄自然死亡过程。6、原发病无法控制，其他救治无望或因某种原因放弃治人。ICU护理常规1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。3、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”“二短”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分（GCS评分、镇静评分、Breden评分）预防压疮及肺部感染的发生。6、严格进行交接班，认真执行各相应的交接程序。7、有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。ICU病人的管理ICU病人的管理制度如下：1、每班小组长需认真分组，各负其责，责任到人，将进修及实习同学合理安排，小组成员团结协作。2、治疗班准备好药物，放在治疗盘内交给84班，核对后方可执行，备用液体，更换液体要求有第二人协助查对，提前加上药物的液体要在液体单上注明。3、要求分管护士全面了解病情及治疗，每位病人的治疗由分管护士自己完成，下班前查对当班所执行的所有医嘱，查看临时医嘱单有无漏签字。4、随时观察病人各项监测指标，出现异常情况及时排除及报告医生，有事离开时需要嘱咐其他人员代为看护。5、每班充分评估病人各方面的护理问题，及时采取相应的预防措施，防止并发症的发生。6、长期住ICU病人，每日分管护士与护理员共同做好病人的卫生清洁工作，做到“六洁”，操作过程中注意保温，避免过多暴露病人，穿好病员衣（上衣），昏迷病人保持肢体功能位，防止足下垂。7、保持床单位清洁整齐 ，床面被服有污染要随时更换。8、对于有引流管及气管插管的病人，必须妥善固定或制动，防止自行拔管。9、出现问题，当事人必须写出书面材料，护士例会时讨论，使大家引以为戒。ICU各种治疗的保证1、对清醒病人治疗前叫姓名，告知所用药物，治疗完毕封管后告知病人，让病人明确所用药物。2、探视前，责任护士对所分管的病人进行全面检查，盖好盖被，避免暴露病人，探视时，家属若有疑问，应在探视后讲解释清楚。3、接班时、做治疗时均要检查静脉通路有无液体外渗情况，若出现问题及时更换液体通路，液体外渗及时采取相应措施。4、每次更换液体时要注意观察滴数及通路有无外渗。5、接班后对分管病人的各项治疗全面了解，保证准确、按时做好各种治疗。6、较烦躁的病人应将输液侧肢体放在被子外面，以便脱开时能及时发现。7、准备各项治疗要严格三查七对，准备液体，更换液体要有第二人进行核对，治疗班下班前检查治疗室物品是否齐全，为夜班做好准备。8、主班统筹安排床位，根据病人多少、工作量多少决定是否需加两头班及大小夜班，下班前要检查科内仪器设备、ICU专用耗材是否足量，为夜班做好准备。ICU护士引流管的护理ICU护士引流管的护理方法：1、手术后病人接班时认真核对各引流管的名称，固定是否牢固，并用胶布加以固定。2、向手术医生了解有无特殊注意事项（包括引流袋放置高度等）。3、严格按照各引流管护理要点进行护理，有异常情况及时通知医生。4、翻身时防止各管道脱出。5、严格交接班，责任明确。6、更换引流袋时严格无菌操作ICU护士出入量的管理对于ICU病人，护士应做好出入量的管理：1、每班护士针对病情不同，保证本班出入量平衡或入量大于出量或出量大于入量。2、输液要根据病情控制好速度，特殊用药写明滴速，微量泵每班认真记录速度，泵速改变或停微量泵及时记录。3、鼻饲要根据病情不需要严格控制速度的，要保证每班鼻饲量为总量的三分之一，需要匀速滴入的必须用输液泵控制速度，并且每班保证入量为总量的三分之一。4、有特殊原因未能保证入量的必须询问医生如何处理，并向下班交班，观察血糖变化。5、每班在护理记录单上汇总当班的出入量ICU病人的皮肤护理ICU病人的皮肤护理措施：1、新入科病人接班人员从头到脚认真检查并记录在特护单上。2、三班认真交接，有问题详细记录，并报护士长。3、昏迷病人：每12小时翻身一次并进行活动肢体被动活动，责任护士每日协助护理员温水擦背一次，对长时间住院病人，每周洗头一次，头部垫软枕，每12小时变换头部位置，保持床单位的整洁干燥，污染或潮湿后随时更换。4、用冰毯者，冰毯上面铺油布一张，大单2层，骶尾部加一层一次性尿垫，冰毯使用期间，qhq2h翻身一次，必要时缩短翻身时间，避免头部，背部、骶尾部皮肤冻伤及压疮。5、出现下列问题需马上报告护士长，同时积极采取措施：a）腹泻致肛周皮肤红润：温水擦洗干净后涂香油或紫草油或呋锌软膏。b）局部出现水泡、血泡：剪破、喷贝复济、湿敷。c）皮肤出现破损：生理盐水擦拭、生理盐水纱布湿敷，或无痛碘消毒后外涂磺胺嘧啶，氧气吹干。d）四肢水肿明显者：病情允许时将血压改为手动方式测量，抬高水肿的肢体。6、要约束的病人，约束带不能捆绑过紧，清醒病人上约束带要向病人做好解释。每小时观察一次。7、对于有使用气垫床指征的病人，及时使用气垫床。8、出院或转科病人皮肤有问题者，要向家属及相关科室人员详细交代，并在护理记录单上记录。ICU人工气道的管理1、新入科有人工气道的病人，准确记录插管位置妥善固定并记录在特护单上。2、每班评估气管插管位置是否正确。3、长期插管的病人，每日口腔护理次、检查气囊充气情况（若需放气者，放气前必须认真吸净口咽部痰液）、更换固定的胶布及寸条，胶布污染随时更换，插管外口有分泌物及时行囊上吸引。4、评估病人气道痰液的粘稠度，合理滴入气道湿化液，一般情况使用0.45%盐水。对于痰液粘稠的患者选择微量泵泵入，10ml/h开始，根据吸痰情况适当增减；凡脱离呼吸机而未拔除人工气道患者常规使用人工鼻；一般情况应保证200300ml/d（微泵512ml/h；滴速25滴/分）5、认真做好胸部物理治疗。6、严格按照电动吸痰的正规操作做，非机械通气的病人，吸痰后应调高氧浓度，防止低氧血症。7、发现有气道不通畅的迹象，必须马上报告值班医生，积极采取措施。8、气管插管的固定方法：胶布+寸带双固定法（清醒或烦躁病人），胶布法（昏迷病人）。9、插管病人必须制动，防止自行拔管。10、气管切开病人，保持局部清洁（包括纱布、布绳、固定氧气管的胶布），管腔内有血迹，必须清理干净（深部冲洗，管口处用消毒棉签擦拭）。ICU护理知识适用于插有气管插管或切开置管后病人气道分泌物的清除。其目的是保障气道通畅及有效通气进行。（一）吸痰管要求1、制作材料对气管粘膜刺激性小。2、表面光滑，通过人工气道阻力小。3、长度足够通过人工导管头端。4、柔韧适度，头端有侧孔。5、可一次性使用的无菌导管。最理想的导管除有上述优点外，还应有负压控制装置。（二）气道洗涤液2NaHCO2或0.9NaCI液。在吸痰前，抽吸510ml液体在病人吸气同时打入气道。用以稀释痰液，刺激咳嗽，而便于分泌物吸出。（三）气道洗涤术按无菌操作进行，其要点如下：1、操作前，可先提高FIO2及通气量，以增加肺泡氧储备，预防吸痰时的低氧血症发生。2、断联氧气，将已关闭负压的吸痰管迅速插入人工气道，直到通过人工导管头。打开负压吸引，旋转退出。3、如痰液粘稠，可在下次吸痰前，向气道内打入气道洗涤液，接氧气吹入，使液体尽量进入肺远端，后断离氧气，重复吸痰操作。4、吸痰管在气道内留置的全程时间应15s。 5、同步心电监护，出现明显心电图改变、心律失常及紫钳者应即停止操作并予氧疗。6、气道洗涤完毕，更换吸痰管，吸净口鼻咽部分泌物。（四）并发症1、低血氧症：吸痰管打开负压存留在气道内时，富含氧气的气体被大量抽走，而致氧的输入障碍，操作时间越长，低血氧越明显。2、心律失常：因低血氧所致，一经发现，应立即吸氧治疗。3、口鼻腔清洁：对插有人工气道的病人，口鼻腔的清洁常被忽视，其内积留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。因而强调每日两次双氧水或生理清水灌洗十分必要。ICU的健康教育一、主要问题（一）恐惧和焦虑：危重或突发疾病，生疏的环境，少见而复杂的仪器设备，都可导致清醒患者的恐惧和焦虑。（二）行动不便，生活自理困难：病情监测及治疗用的导管约束了患者的行动。（三）交流困难：严重的病情、生疏的环境，呼吸系统的治疗和监测所致。（四）睡眠紊乱：ICU病房的特点就是昼夜不分，只要患者需要即24小时同样工作，这也打乱了患者的时间观念，影响了睡眠。二、健康教育要点（一）择期手术患者：可于术前进行教育，介绍ICU的环境，治疗及护理的特殊性和必要性，以取得患者的配合。（二）入室后教育：对于来自不同科室的患者，要根据具体情况采取不同的措施，并做好解释工作。对于来自麻醉科麻醉后的患者，如全麻未清醒前的监护非常重要。来自手术室的手术后的患者，可能有循环、呼吸、体液方面的问题，则应加强这方面的监护。并应取得患者和家属的谅解和合作。对清醒的患者护士主动到患者床前进行交流，以解除患者的疑虑，取得理解与配合。ICU护士的素质ICU的护理人员应工作责任心强；努力学习、有一定的医学基础知识；独立思考、善于仔细观察病情；主动实践、有熟练的护理技术；反应灵敏、有娴熟的急救技术；默契配合、有较高的业务水平；严格操作、能准确执行各项医疗护理程序；心理护理、会应用各种沟通技巧。ICU护士的配备ICU需要对危重病人进行24小时的连续严密观察和护理，护士工作十分繁忙。所以，对ICU护士的数量和质量都要给予保证。在数量上，病床数与护士数之比为12.53，必要时可增加若干名护理员，做生活护理。在质量上，ICU护士应有23年以上临床实践经验和经过一定时间的培训。在工作上，由护士长负责管理，监督各项医疗护理工作的实施和规章制度的执行。ICU护士的培训要求护士熟悉病情变化，熟练操作仪器，能积极配合抢救。所以，护士在进入ICU之前，应有一定时间的专业培训。除各种有关的基础理论外，重点培训以下方面：1、基础护理技术：要苦练基本功，尤其是危重病人的床上擦浴、更换床单、胸部体疗等护理操作更为重要。2、护理评估能力：按等级密切观察病情和生命体征的变化，综合各种病人的检查结果和心理反应，迅速做出护理评估，反馈护理信息，制定护理计划，落实护理措施，评价护理措施。3、各种急救技术：心肺复苏要反复进行操作训练，要求ABC步骤达到准确、熟练、标准化的水平。各种疾病的抢救程序会熟练与医生默契配合。各种急救仪器会熟练掌握其性能、操作、管理及护理。各种监护制度要熟知并严格执行。4、沟通技巧能力：ICU病人常因气管插管、气管造口等原因失去了语言表达能力，为维持患者和外界的信息沟通，护士需要掌握一些特殊的沟通技巧，要学会非语言的沟通能力。ICU血流动力学监测一、适应症 用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞、各种原因导致的休克、心跳呼吸骤停、严重多发伤、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化者，以便指导心血管活性药物的应用。 二、用品及方法 (一)漂浮导管法 ：漂浮导管目前临床常用的有两种： 普通型导管，以冷盐水为指示剂，通过导管近端孔注入右心室，与血流混匀升温后流入肺动脉，经导管顶端热敏电阻感知温差变化，经计算机计算出心排量，此法需人工间断测得； 改进型Swan-Ganz导管，在导管右心室近端有一热释放器，通过发射能量脉冲使局部血流升温，与周围血混匀降温并流入肺动脉，经顶端热敏电阻感知而计算出心排量，从而可连续测得心排量，减少了操作误差、细菌感染、循环负荷改变等并发症。 (二)无创血流动力学监测 临床常用的有经食管超声心动图法和体表置电极心电阻抗血流图方法，具有损伤性、操作简便等优点，绝对值误差较大，作为动态监测有意义。 三、主要监测指标 (一)直接测量所得指标 1、上肢动脉血压(AP) ：正常值：收缩压12.018.7kPa(90140mmHg)，舒张压8.012.0kPa(6090mmHg)。 心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压，其关系可用以下公式表示：平均动脉压心输出量全身血管阻力右房压。 2、心率(HR) ：正常值：60100/min。 反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，超过160次/min，心输出量会明显下降。 3、中心静脉压(CVP) ：正常值：0.491.18kPa(512cmH20)。 体循环血容量改变、右心室射血功能异常或静脉回流障碍均可使CVP发生变化，胸腔、腹腔内压变化亦可影响CVP测定结果。 4、右心房压(RAP)： 正常值：01.07kPa(08mmHg)。 反映循环容量负荷或右心室前负荷变化，比CVP更为准确。心包积液及右心衰竭时可造成相对性右室前负荷增加，右室流入道狭窄(如三尖瓣狭窄)时右房压不能完全代表右室前负荷。 5右心室压(RVP) ：正常值：收缩压2.003.33kPa(1525mmHg)，舒张压01.07kPa(08mmHg)。 收缩压一般反映肺血管阻力及右心室后负荷、右室心肌收缩状态，舒张压意义同RAP。 6、肺动脉压(PAP) ：正常值：收缩压2.003.33kPa(1525mmHg)，舒张压1.071.87kPa(814mmHg)，平均压1.332.67kPa(1020mmHg)。 反映右心室后负荷及肺血管阻力的大小，肺动脉平均压超过3.33kPa时称肺动脉高压症；在肺实质及肺血管无病变情况下，它在一定程度上反映左心室前负荷。 7肺毛细血管嵌顿压(PCWP)：正常值：0.801.60kPa(612mmHg)。 反映肺静脉压状况，一般情况下肺循环毛细血管床阻力较低，故PCWP能较准确地反映左室舒张末期压力(LVEDP)，从而反映了左心室前负荷大小。要注意在下列情况下PCWP可能高于LVEDP： 二尖瓣狭窄或左心房粘液瘤梗阻左室流入道。 肺静脉阻塞。 肺泡内压增高(如持续正压通气)。在左心室壁病变僵硬时，PCWP可能低于LVEDP。 8、心输出量(CO) ：正常值：46L/min。 用温度稀释法所得的结果实际上是右室输出量。输出量大小受心肌收缩力、心脏的前负荷、后负荷及心率等4个因素影响。表示为：COSV(心室每搏量)HR(心率)。 (二)由直接测量指标所派生的指标 1、心脏排血指数(CI)： 正常值：2.64.0L?min-1?m-2(43.466.8ml?s-1?m-2)。 经体表面积化后排除了体重不同对心输出量的影响，更准确地反映了心脏泵血功能。2.4kPa(18mmHg)时心源性可能性大，3.3kPa(25mmHg)时则心源性水肿可以肯定，2.5L?min-1?m-2，PCWP100次分，动脉收缩压18.6kPa(140mmHg)，可考虑应用镇静剂或小剂量B阻滞剂。 2、肺瘀血型： CI2.5L?min-1m-2，PCWP2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为降低PCWP，可应用利尿剂、静脉扩张药。 3、低血容量型 ：CI2.0kPa(15mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，使用血管扩张剂、利尿剂，必要时加用正性肌力药物。 4、心源性休克型： CI4.0kPa(30mmHg)，治疗目标为提高CI、降低PCWP，以正性肌力药及血管扩张药为主，同时可采用主动脉内气囊反搏治疗。 5、右心室梗死型： CI2.5Lmin-1?m-2，CVP或RAP升高，PCWP (四)了解肺换气功能及全身氧动力学状况 根据动脉和混合静脉血血气结果、吸入氧浓度等，可经有关公式计算出肺的换气功能和全身氧动力学指标，从而指导临床诊治。 危重病人的呼吸功能监测呼吸的全过程包括外呼吸和内呼吸两个阶段。外呼吸肺循环血液与肺泡气之间的气体交换。内呼吸O2与CO2在血液中的传输以及循环血液与组织间的气体交换。1、肺功能的指标肺泡通气量（VA）通气量中进入肺泡的部分称为肺泡通气量，或有效通气量（ml/min）。肺泡通气量（ml/s）=（潮气量死腔量）呼吸频率。注：潮气量（VT）：每次吸入或呼出的气量。成人在静息状态潮气量约为500m1，死腔量约为150ml。肺泡通气量和血流量比（VA/Q）肺泡通气量和血流量之比值正常为0.8左右。呼吸衰竭时，VA/Q值增大，表示血流灌注不足（无效通气）；比值减小则表示通气不足（无效灌注）。肺泡-动脉血氧分压差（AaD02）是测定肺泡换气功能的指标。成人正常值，在吸空气时为1.34.0kPa，肺泡换气功能障碍时，AaD02增高。肺顺应性肺顺应性的变化可用肺压力-容量曲线表示，其常数约为0.2L/0.098kPa.肺气肿、肺纤维化、肺充血等可使肺顺应性减低。2、动脉血液气体分析氧分压（Pa02）：是指在血液中呈物理状态下溶解的氧分子所产生的压力。血氧饱和度（Sa02）：是指实际血红蛋白与氧结合的氧含量和血红蛋白完全氧合时氧容量之比。正常值为0.960.97（9697）。二氧化碳分压（PaC02）：是指在血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力。正常值为4.76kPa（3545mmHg）。缓冲碱（BB）：是指血液中具有缓冲作用的阴离子总和组成。正常值，血浆BB为42mmol/L（42mEq/L），全血为48mmol/I（48mEq/L）。剩余碱（BE）：是指在标准条件下（T37、PaC025.3kPa）将血浆或血的pH滴定至7.4时所需要的酸和碱的量。危重病人的循环功能监测危重病人抢救和心跳呼吸骤停初级复苏成功后，维持循环功能的稳定，直接关系到病人的预后。因此，必须加强循环功能的监测，以便及时发现问题，并迅速和正确地治疗护理。循环功能的监测包括以下三个方面的内容：1、心率：正常成人心率60l00次/分，但小儿较快。心率可灵敏地反映心功能状态，如下表：心率C0（心排血量）心功能状态心动过速130150次/分明显减少循环血量不足，CVP下降 心动过缓60次/分(小儿80次/分)也减少易发生低血压和心跳骤停 2、动脉血压：动脉血压能直接反映后负荷、心肌作功与耗氧及周围循环血流，是血流动力学的重要指标之一，但不是唯一指标，要结合多项指标综合分析。收缩压：主要由心肌收缩和心排血量决定。舒张压：主要由心肌舒张和心灌注血量决定。其重要性在于维持冠状动脉血流。脉压：与每搏量和血容量有关。血容量不足时，脉压缩小。平均动脉压：是心动周期的平均血压。与心排血量和体循环血管阻力有关。3、中心静脉压（CVP）由静脉毛细血管压、右心室充盈压、静脉内血容量等组成。因此，CVP主要反映右心室前负荷，测定CVP对了解循环有效血容量和右心功能有十分重要的意义，结合血压参数综合分析，则在重危病人和复苏抢救治疗中价值更高。临床上适用于：休克、脱水、失血和血容量不足、心力衰竭、大量输血、心肺复苏（CPR）后维护循环功能等作为脱水和补液的指标。CVP的测定值及其意义如下表：CVP 25cmH20512cmH201520cmH20意义右心充盈不佳或血容量不足正常值右心功能不良或负荷过多 危重病人的脑功能监测脑为机体的重要器官，其结构和功能十分复杂，它与全身各脏器、各部位密切相关。目前认为脑功能完全丧失，并持续一定时间无可挽救时即可诊断为“脑死亡”。许多国家法律确定“脑死亡”作为人类死亡的标志，因此，脑功能监测具有重要意义，尤其对昏迷患者更为重要。脑功能的监测主要有：1、神经系统检查高级神经活动状态：意识状态：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷。精神状态：智能、思维、判断、情感。语言：失语、失读、失写。脑神经（12对）。运动：肌张力、肌萎缩、瘫痪、抽搐、震颤。感觉：疼痛。反射：生理、病理。脑膜刺激反应：颈部有无抵抗、克氏征是否阳性。通过上述检查可了解大脑和脑干的功能状态，以及脑功能障碍的部位、性质和程度，颅内外疾病对脑功能障碍的相互关系。2、颅内压监测脑处于骨性颅腔内，脑组织、脑脊液和颅内血管容量三者组成颅内压。上述任何因素的异常，使三者与颅腔容积平衡失调均可导致颅内压增高，超过一定限度可影响脑循环和脑功能。监测方法有很多，大致分两类，开放测压法和闭合测压法。正常成人平卧位颅内压为0.672kPa（68204mmH2O）。目前临床多应用症状观察法，如有无脑膜刺激征、头疼、呕吐、球结膜水肿、视神经乳头水肿等可间接了解颅内压增高的程度。3、昏迷指数测定临床上采用国际通用的格拉斯哥（GCS）昏迷分级，简称昏迷指数法。它将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应、语言行为反应及运动反应分别列表记分，以其总分判断病情的严重性。危重病人的体温监护人体的体温调节是通过植物神经系统而实现的，体温调节中枢在丘脑下部。对危重病人进行体温监测，有助于疾病诊断及治疗效果的判断，对脑复苏的病人了解降温与复温的程度，有助于脑功能恢复效果的判断。体温监护需注意以下几点：1、正常体温随测量部位不同而异。口腔舌下温度为36.337.2，腋窝温度3637，直肠温度36.537.5。昼夜间可有轻微波动，清晨稍低，下午或傍晚稍高，但波动范围一般不超过1。2、测温方法直肠温度、食管温度为中心温度，比较准确。鼻咽温度可间接了解脑部温度。将温度计插到鼻咽部测温，清醒者不易接受。口腔和腋窝温度为周围温度，操作容易，准确性差。3、发热程度腋窝温度37.438为低热，3839为中等度热，3941为高热，41以上为超高热。高热持续期的热型有稽留热、弛张热、间歇热、回归热、波状热和不规则热。4、降温程度分浅低温3533，中度低温3328，深低温2818，超低温18。5、皮温与中心温度差将测温电极置于食管、直肠或鼻咽部，所测温度为中心温度；选用一指或趾为测温点，所测温度为皮肤温度或外周温度。一般认为皮肤温度低于中心温度34，提示外周微循环差或存在低心排血情况。ICU内预防肺部感染的护理方法ICU内肺部感染（NP）指发生在ICU这个特殊环境内的获得性肺部感染。为原无肺部感染的病人入ICU48小时后发生咳嗽、咳脓痰或痰量明显增多，伴发热，肺部有实变或罗音等感染体征，胸部X线检查有新发生的或进展性浸润、实变等炎症改变，痰培养发现病原体。近年来NP的发生率正日益增多，据1993年全国肺部感染学术会议报告，NP的发生率达15%或以上。为了减少NP的发生，护理对策有：切断交叉感染的传播途径尽早拔除各种留置导管，深静脉穿刺处每日消毒更换敷料。加强对昏迷病人口咽部的护理。严格消毒器械，包括呼吸机管道、雾化器、气管插管、吸痰管、给氧面罩、鼻导管及湿化瓶。呼吸机安装空气过滤装置，不用串联雾化器，机械通气时间不宜过长。施行胸部及上腹部手术的患者，术前应尽早停止吸烟。对于年老的慢性心肺疾病患者，可考虑使用肺炎球菌菌苗预防接种。加强营养支持疗法，提高血清白蛋白，减少胃液内细菌丛集，可降低NP的发生。持续静-静脉血液滤过护理持续静-静脉血液滤过（CVVH），是借助血泵驱动血液，通过一小型高效能低阻力的滤过器，清除体内储留的水分及部分代谢产物，将已经净化的血液经静脉输回体内的一种持续性血液滤过疗法。护理要点：1、病人应住单间，专人护理。2、将血滤管路连接好，固定牢固；开始血滤前，要检查各连接处是否牢固紧密，防止漏血。3、尽量选择一整点时间开始血滤，并记录开始时间及开始工作条件。4、血滤过过程中，准确记录每小时出入量情况，生命体征的变化，肝素剂量的变化。5、体外回路保持持续畅通，避免打折等人为阻塞。6、严格无菌操作，预防院内感染的发生；穿刺处更换敷料时，消毒皮肤面积应大于敷料面积，同时7、应注意观察穿刺点有无发红、红肿、分泌物等炎症表现。8、病人发抖或体温升至38.5度时，应留取血培养。9、密切观察有无出血倾向，定时监测APTT及PT+A.10、遵医嘱及时抽血查电解质，防止发生电解质紊乱。11、每小时计算1次出入平衡，每12小时总结1次出入量。12、注意观察滤出量的变化，出量骤然减少，提示管路可能出现阻塞。13、对患者其他系统功能严密监测，积极治疗。14、更换滤器时无菌操作，与插管时相同。15、血液超滤完毕，拔除静脉插管后按压穿刺点15分钟，穿刺部位消毒后，以纱球覆盖，胶布固定。心肺复苏及其护理心跳骤停患者入科后需迅速了解其年龄、性别、心跳骤停的原因，观察其全身状态，以准备相关抢救用物。（1）保持气道畅，做好人工呼吸的准备。确认患者年龄、姓名。清洁口腔，立即行面罩吸氧。为充分通气可行气管插管，潮气量7001000ml.为了避免因人工通气造成胃胀气，最好在气管插管前插入胃管，亦可预防呕吐引起吸入性肺炎。应边确认氧饱和度边上呼吸机，同时需备简易呼吸器以便复苏后在移动病人时使用方便。（2）心脏按压：根据病人情况，成人心脏按压为100次/min，心脏按压与人工呼吸的比例为30：2。 （3）呼吸的管理：利用人工呼吸机进行呼吸管理，低氧血症可使脑缺氧加重，需进行血气分析，对SPO2和CO2等进行监测，以便正确给氧。由于咳嗽反射消失能造成排痰困难。气管插管后痰不能咳出易并发肺炎，因此正确地吸痰和净化气道是非常重要的。（4）输液和营养管理。应根据患者状态，早期通过鼻饲给予相应的营养。为了预防消化道出血可给予适当的胃黏膜保护剂和H2受体阴滞剂。（5）应给予病人家属更多的理解及支持。无创血流动力学测定2BioZ.comTM是建立在胸电生物阻抗测量（TEB）理论基础上，提供血液动力学参数的创新型无创心功能监护产品。可以通过12种血液动力