术前抗胆碱药物与麻醉诱导插管

术前抗胆碱药物与气道安全,抗胆碱药物-阿托品,阿托品药理作用为阻断M胆碱受体的抗胆碱药，能解除平滑肌的痉挛(包括解除血管痉挛，改善微血管循环)；抑制腺体分泌；解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快；散大瞳孔，使眼压升高；兴奋呼吸中枢。,抗胆碱药物-阿托品,阿托品药代动力本品易从胃肠道及其他粘膜吸收，也可从眼或少量从皮肤吸收。口服1h后即达峰效应，t1/2为3.74.3h。血浆蛋白结合率为1422，分布容积为1.7Lkg，可迅速分布于全身组织，可透过血脑屏障，也能通过胎盘。一次剂量的一半经肝代谢，其余半数以原形经肾排出。在包括乳汁在内的各种分泌物中都有微量出现。,抗胆碱药物-阿托品,在临床上的用途主要是：感染中毒性休克：治有机磷农药中毒：缓解内脏绞痛：麻醉前给药：可减少麻醉过程中呼吸道分泌物，预防术后引起肺炎，并可消除吗啡对呼吸的抑制。,抗胆碱药物-阿托品,注意事项常有口干、眩晕，严重时瞳孔散大、皮肤潮红、心率加快、兴奋、烦躁、谵语、惊厥。青光眼及前列腺肥大病人禁用。一般情况下，口服极量，1次1mg，1日3mg；皮下或静脉注射极量，1次2mg。用于有机磷中毒及阿-斯综合征时，可根据病情决定用量。,抗胆碱药物-东莨菪碱,药理作用本品为一种外周作用较强的抗胆碱药，阻断M胆碱受体，本品的外周作用较阿托品强而维持时间短，对呼吸中枢有兴奋作用，能抑制腺体分泌，解除毛细血管痉挛，改善微循环，扩张支气管，解除平滑肌痉挛；对大脑皮质有镇静，安眠及呼吸中枢有兴奋作用。,抗胆碱药物-东莨菪碱,药物相互作用不能与抗抑郁、治疗精神病和帕金森氏病的药物合用。禁忌对本品有过敏史者忌用。青光眼者禁用。严重心脏病，器质性幽门狭窄或麻痹性肠梗阻者禁用。用法用量皮下或肌内注射，一次0.30.5mg，极量一次0.5mg，一日1.5mg，,抗胆碱药物-盐酸戊乙奎醚,药理作用：系新型选择性胆碱药，能与M、N受体胆碱受体结合，抑制节后胆碱能神经支配的平滑肌与腺体生理功能，对抗乙酰胆碱和其他拟胆碱药物的毒蕈碱样和烟碱样作用，能通过血脑屏障，故同时具有较强、较全面的中枢和外周抗胆碱作用。对M受体具有明显选择性，即主要选择作用于M1、M3受体，而对M2受体的作用较弱或不明显，不阻断突触前膜对M2受体调控神经末梢释放Ach的功能，稳定心率。,抗胆碱药物-盐酸戊乙奎醚,药代动力学健康成人肌肉注射1mg盐酸戊乙奎醚后，2分钟可在血中检测出盐酸戊乙奎醚，约0.56小时血药浓度达峰值，峰浓度约为13.20g/L，消除半衰期约为10.35小时。动物实验表明本品分布到全身各组织，以颌下腺、肺、脾、肠较多。本品主要由尿和粪便排泄，24小时总排泄为给药量的94.17%。,抗胆碱药物-盐酸戊乙奎醚,适应症本品为选择性抗胆碱药。用于麻醉前给药以抑制唾液腺和气道腺体分泌。用于有机磷毒物（农药）中毒急救治疗和中毒后期或胆碱酯酶（ChE）老化后维持阿托品化。,抗胆碱药物-盐酸戊乙奎醚,不良反应治疗剂量时常常伴有口干、面红和皮肤干燥等。如用量过大，可出现头晕、尿潴留、谵妄和体温升高等。一般不须特殊处理，停药后可自行缓解。禁忌症青光眼患者禁用。,抗胆碱药物-盐酸戊乙奎醚,注意事项1、本品对心脏（M2受体）无明显作用，故对心率无明显影响；2、当用本品治疗有机磷毒物（农药）中毒时，不能以心跳加快来判断是否阿托品化，而应以口干和出汗消失或皮肤干燥等症状判断阿托品化；3、因抑制呼吸道腺体分泌，故对于严重的呼吸道感染伴痰少、粘稠者、慎用。4、心跳不低于正常值时，一般不需伍用阿托品。5、本品消除半衰期较长，每次用药间隔时间不宜过短，剂量不宜过大。,抗胆碱药物-盐酸戊乙奎醚,药物相互作用与其他抗胆碱药（阿托品、东莨菪碱和山莨菪碱等）伍用时有协同作用，应酌情减量。药物过量用药过量时，可出现眩晕、口干、视力模糊、谵妄、尿潴留、体温升高、幻觉、定向障碍和昏迷等；一般不须特殊处理，停药后可自行缓解；必要时，对症治疗或给予镇静药物。,术前用药的目的,消除紧张，增强麻醉药效果，减少麻醉药用量，对一些不良刺激有遗忘作用。提高痛阈。抑制呼吸道腺体分泌，防止误吸。消除迷走神经反射等不良反射，抑制因激动或疼痛引起的交感神经兴奋，维持血液动力学稳定。药物选择：镇静药、镇痛药和抗胆碱药。麻醉前30-60分钟。,术前抗胆碱药使用的争议,麻醉前用药一直在麻醉教学与临床工作中作为一项重要内容，但近年来在临床工作中应用却有逐步减少的趋势，对阿托品是否作为麻醉前常规用药有争议。阿托品用于麻醉前用药主要目的是使气道粘膜及唾液腺分泌减少及加快心率，防止迷走神经的不良反射。阿托品的作用原理是竞争性对抗乙酰胆碱对M受体的兴奋。阿托品与M受体结合，不产生兴奋受体的作用，还能阻断乙酰胆碱与M受体的结合。阿托品对全身所有的M受体均有作用，从而产生一系列抗胆碱作用。,术前抗胆碱药使用的争议,阿托品作为椎管内神经阻滞麻醉前用药，是为了对抗迷走神经对心脏的作用使心率加快，但小剂量阿托品作用于窦房结或中枢M受体，增加迷走神经活动使心率减慢。若增加剂量，由于阻断了外周M受体和掩盖对中枢的作用而使心率增快。郑丽宏等报道，麻醉前用与不用阿托品在手术中口腔及呼吸道分泌物的量未见差异。其认为：唾液分泌完全是通过神经反射来调节，包括条件反射和非条件反射，手术的病人分泌唾液为非条件反射，主要是通过气管插管对口腔机械刺激引起的。过去使用乙醚刺激呼吸道引起的分泌物过多，现代麻醉中所使用的麻醉药，对呼吸道刺激极小。如果术中麻醉维持足够的深度，术中呼吸道分泌物即不会增加。,术前抗胆碱药使用的争议,应用阿托品患者，最多症状是口渴，肌注后至少45分钟以上才口干，持续约4小时。由于阿托品只减少水分的分泌，而不减少粘液分泌，只增加呼吸道分泌物的粘稠性，有使咳痰排出及吸出困难的危险。阿托品作为麻醉前用药，其不良反应主要有引起口干,口渴及心动过速外，还能引起心律不齐（61.7%-84.0%）、房室分离，在冠状动脉疾病，心动过速可引起心肌缺血，对预激综合征病人，可引起室上性心动过速发作的危险。,术前抗胆碱药使用的争议,阿托品可自由通过血脑屏障，一般剂量对中枢无显著作用，大剂量可引起兴奋、烦躁不安、幻觉、定向障碍、运动失调。有报道阿托品可引起记忆障碍，中枢神经海马是记忆功能得以实现的重要结构，M受体与记忆有关，阿托品阻滞了海马M受体，抑制了海马神经元放电，海马功能发生障碍，引起记忆障碍。阿托品作为麻醉前用药，其弊大于利。可不作为常规应用。除非特殊手术或个别患者，如气管镜、食管镜和口咽部手术、困难气管插管及清醒气管插管。麻醉前应用阿托品以预防术前口咽部分泌物过多还是很有效的。,气道高敏感反应,气道有一些保护性反射，对外来异物刺激产生收缩性反应，以抵抗异物入侵呼吸道内。高敏感反应气道是呼吸道对物理、化学和病理刺激异常敏感，对正常不应该出现收缩反应的刺激发生异常的反应。,气道高敏感反应,麻醉期间发生气道高敏感反应危险状态的原因：内在原因为患者合并有哮喘、过敏性鼻炎、急性呼吸道感染、慢性支气管炎、肺气肿和长期吸烟史等。外部原因（诱发因素）主要有：药物因素如硫喷妥钠可抑制交感神经，使支配喉头的迷走神经张力相对亢进；琥珀胆碱、阿曲库铵、筒箭毒、吗啡等有促进组胺释放的作用。机械因素如浅麻醉下在伴有缺氧和二氧化碳蓄积时进行窥喉、气管插管、吸痰等；手术刺激副交感神经分布比较丰富的部位如胆囊、膀胱和肛门等；胃内容物返流误吸等。,气道高敏感反应,预防：术前呼吸道有感染者应积极抗感染；有哮喘史者可选用2受体兴奋药如间羟舒喘宁、氨茶碱等扩张支气管；呼吸道分泌物多者应采用各种手段祛痰；长期吸烟者术前至少戒烟34周；麻醉前应用足量的抗胆碱药物。术中用药和麻醉用药应尽量避免选用增加气道张力和引起组胺释放的药物。避免浅全麻状态下进行窥喉、气管插管、口腔和气道内吸引以及进行各种手术操作如牵扯胆囊、牵拉膀胱和扩肛等。,盐酸戊乙奎醚注射液对病人呼吸力学的影响,组：既往无呼吸疾病病史。组：呼吸功能不全患者,ASA:III-IV级长托宁：解除气管(支气管)平滑肌痉挛，减少呼吸道分泌物，改善通气，降低Ppeak,Pmean,增加一秒率(VI.0)和肺胸顺应性。长托宁能够改善已有肺疾患（肺水肿、ARDS、COPD、SAS、哮喘）病人的呼吸力学指标中华结核和呼吸杂志2005年7月第28卷第7期中国医科大学附一院麻醉科陈为民李跃文,术前应用长托宁对老年患者呼吸功能的影响,长托宁组(P组,n=40)阿托品组(A组,n=40)生理盐水组（N组，n40）插管后给药，安静平卧观测30分钟主要指标：气道峰压(Ppleat)，平台压(Pplat)，胸肺顺应性(Compl)，气道阻力(Raw)，压力-容积环(P-V环)，流速-容积环（F-V环）；肺动脉压（PAP），肺毛细血管楔压（PCWP）四川大学华西医院麻醉科刘进魏兴川,术前应用长托宁对老年患者呼吸功能的影响,结果1、肺通气各项指标长托宁组和阿托品组较生理盐水组有明显改善(p0.05),且长托宁组改善程度及持续时间明显长于阿托品组(p0.05)2、长托宁组较阿托品组有明显的稳定心率的作用(p90%，有无颈粗短，下颌短小，门齿前突，其他病理改变：颈部肿物，疤痕挛缩，气管移位等。2、张口度：上下门齿间的距离，正常值3.55.6cm，小于3cm气管插管有困难，小于1.5cm无法用常规喉镜进行插管。张口受限：下颌关节病变或损伤，疤痕挛缩等。3、甲颏距离：头部后伸时，甲状软骨切迹至下颌缘的距离。成人通常大于6.5cm插管无困难，66.5cm插管可能有困难，小于6cm插管多不成功。4、马兰帕蒂分级（Mallampati）：约能预测50%插管困难。级和级不存在插管困难。、级可能存在插管困难。5、寰枕关节伸展度,马兰帕蒂分级（Mallampati）,根据舌根部对咽部结构的遮盖程度，可将口咽部结构分为四级：级：可见腭垂、腭弓和软腭；级：可见腭弓和软腭；级：仅可见软腭；级：软腭亦被舌体完全遮住，仅可见硬腭。约能预测50%插管困难。级和级不存在插管困难。、级可能存在插管困难。,舌咽部结构的检查和评估,舌是口咽腔的最大内容物，舌根部（后部）与喉口临近，其与喉在靠近程度和相对大小上的解剖学关系对直接喉镜显露和气管插管操作均有重要的实际意义。当舌根部在口咽腔容积中所占的比例不适当地增大时，可导致直接喉镜显露和气管插管操作困难。,困难气道(airwaydifficult),对预知的困难气道需保持呼吸道通畅。使用抗胆碱药，减少呼吸道分泌物，降低迷走神经张力。使用特殊插管设备和其他通气方式。,SeeingOpticalStylet(SOS)困难插管可视喉镜,预装了单腔气管导管的SOS,预装了双腔气管导管的SOS,SOS喉镜是具有可塑形的纤维光导镜。适用于解决困难气道插管:开口度小开口受限、声门高普通喉镜观察不到、头颈受损、颈部活动受限、额骨破裂、暴牙或牙齿松动、肥胖等患者，并可广泛适用于常规患者插管。,喉罩(LMA),是由英国医生Brain于1981年根据解剖成人咽喉结构所研制的一种人工气道。1988年正式投入生产，并应用于临床。1991年获FDA批准用于临床。根据喉罩的发明先后时间和用途分为三类：第一代为普通喉罩（LMA）；第二代为插管喉罩（LMA-Fastrach,Intubati