中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读总论篇.ppt

2019中国高尿酸血症与痛风诊疗指南解读,总论篇中华医学会内分泌学分会,高尿酸血症已成为继高血压、高血脂、高血糖之后的“第四高”痛风已成为常见病,Biomed.Res.Int.2015,7:628-30高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组.中华内科杂志.2017,56(3):235-248,中国高尿酸血症与痛风流行病学,Bone.,2016,84:189-193;BMCMusculoskel.Dis.,2013,14:363;Arch.Osteoporos.,2015,10:36;Nucleos.Nucleot.Nucl.,2011,30:1045-1050;Am.J.ofKidney.Dis.,2007,50:239-247;BMCNephrology,2011,12:31,痛风石致残率：36.8%痛风石致死率：9.1%,关节畸形,心肌梗塞2.5倍，死亡率5倍脑卒中3倍，死亡率10倍,心脑血管疾病,痛风性肾病患病率高达74%，已成为慢性肾衰的重要来源,痛风性肾病,痛风石是痛风致残、致死的重要原因发生率：中国18%vs日本1%,痛风石,高尿酸血症与痛风的危害,无论社区还是三级医院医生在痛风诊疗方面仍存在盲区和误区,社区医生,三级医院医生,降尿酸期间，痛风急性发作，停用降尿酸药物,认为秋水仙碱有降尿酸作用,降尿酸控制目标不明确,中华内科杂志,2019,58(4):288-293,22%,24%,社区医生,三级医院医生,46%,32%,13.1%,12.7%,社区医生,三级医院医生,中国高尿酸血症与痛风管理现状,患者重视程度低，用药依从性差,40.9%的痛风患者在过去1年内完全未治疗，药物依从率仅21.6%,第一次痛风发作后，1个月内复诊率仅20%，6个月仅3.9%,81%的患者存在“不痛不治”现象,中华内科杂志.2018;57(1),27-31Medicine,2017,96(45):e8532.广东医学,2015(19).,中国高尿酸血症与痛风管理现状,收集2013年9月至2016年2月在中国国家风湿病数据中心登记注册的全国27个省、市、自治区100家医院的6814例痛风患者的临床资料，分析其临床特点及治疗现状。结果：治疗4周、12周和24周复诊患者中的血尿酸水平达标率分别为18.9%（267/1412）、29.1%（215/739）和38.1%（101/265）。,中华内科杂志.2018;57(1),27-31.,中国高尿酸血症与痛风管理现状,发起单位：中华医学会内分泌学分会方法学支持：兰州大学循证医学中心/GRADE中国中心参与学科：内分泌、风湿科、肾内科、心内科、消化内科,中国大陆高尿酸血症与痛风诊疗指南,指南制订方法学GRAD分级,1,2,指南的发起、指南工作组成立,临床问题的遴选和确定,3,临床问题解构及证据检索,4,证据体的形成和质量评价,2018.03广州,2018.04-06兰州,5,患者偏好、价值观、成本效益分析,6,推荐意见的形成,2018.07烟台2018.10济南2018.12北京2轮Delphi法投票,国际实践指南注册平台IPGRP-2018CN018,指南：AGREEII系统评价：AMSTARRCT偏倚风险：ROB队列研究和病例对照研究：NOS,文献检索,指南制订流程,指南总则,推荐意见-基于10个问题,问题1：痛风的诊断及高尿酸血症的临床分型问题2：无症状高尿酸血症患者起始降尿酸药物治疗的时机和控制目标问题3：痛风患者起始降尿酸药物治疗的时机及控制目标问题4：高尿酸血症和痛风患者降尿酸药物的选择问题5：高尿酸血症和痛风患者碱化尿液的方法和控制目标问题6：痛风急性发作期的抗炎镇痛治疗问题7：痛风患者降尿酸药物治疗初期预防痛风发作措施问题8：难治性痛风的定义和治疗原则问题9：高尿酸血症与痛风合并慢性肾脏疾病时降尿酸药物的选择问题10：高尿酸血症与痛风患者有合并症时相关药物的选择,高尿酸血症与痛风诊治流程,高尿酸血症,痛风,诊断,ULT起始与目标,合并症治疗,诊断,ULT起始与目标,抗炎镇痛治疗,ULT药物选择,碱化尿液,手术治疗,预防痛风发作,痛风发作,慢性关节炎发作,痛风,亚临床痛风,高尿酸血症与痛风的诊断,高尿酸血症,痛风,高尿酸血症有合并症无合并症,高尿酸血症与痛风ULT起始与目标,痛风有合并症无合并症,高尿酸血症的合并症：高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(CKD2期)痛风的合并症：痛风发作次数2次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄40岁；建议血尿酸控制在300mol/L,ULT药物选择,选择降尿酸药物时，应综合考虑药物的适应证、禁忌证和高尿酸血症的分型在痛风发作缓解2-4周起始降尿酸药物治疗药物治疗过程中出现痛风发作，不建议停用降尿酸药物,碱化尿液,建议高尿酸血症与痛风患者晨尿pH值6.0,尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，定期监测晨尿pH值，可应用简易尿pH仪自行监测pH值6.0时，建议服用枸椽酸制剂、碳酸氢钠碱化尿液，使晨尿pH值维持在6.2-6.9,以降低尿酸性肾结石的发生风险和利于尿酸性肾结石的溶解,手术治疗,痛风石出现局部并发症（感染、破溃、压迫神经等）,严重影响生活质量,高尿酸血症与痛风患者合并症用药,合并高血压,合并高三酰甘油血症/高胆固醇血症,合并糖尿病,建议降压药物首选氯沙坦和（或）钙通道阻滞剂不推荐噻嗪类和祥利尿剂等单独用于降压治疗,合并高三酰甘油血症时，调脂药物建议首选非诺贝特合并高胆固醇血症时，调脂药物建议首选阿托伐他汀钙,合并糖尿病时，建议优先选择兼有降尿酸作用的降糖药物次选不升高血尿酸的药物,痛风发作&慢性关节炎的抗炎镇痛治疗,秋水仙碱或NSAID,尽早使用小剂量秋水仙碱或NSAID（足量、短疗程）,糖皮质激素,对上述药物不耐受、疗效不佳或存在禁忌的患者，可全身应用糖皮质激素累及多关节、大关节或合并全身症状的患者，可首选全身糖皮质激素治疗发作累及12个大关节时，有条件者可抽吸关节液后，关节腔糖皮质激素治疗,联合用药,疼痛VAS7分，或2个大关节受累，或多关节炎，或一种药物疗效差的患者，可联合两种抗炎镇痛药物，如小剂量秋水仙碱与NSAID或小剂量秋水仙碱与全身糖皮质激素联用,IL-1或TNF-a拮抗剂,疼痛反复发作、常规药物无法控制的难治性痛风患者，可考虑使用IL-1或TNF-a拮抗剂,C0X-2抑制剂,有消化道出血风险或需长期使用小剂量阿司匹林患者，建议优先考虑选择性C0X-2抑制剂,预防痛风发作,建议从小剂量起始降尿酸药物治疗，缓慢加量，避免或减少痛风发作,痛风患者降尿酸治疗初期，推荐首选小剂量（0.51mg/d）秋水仙碱预防痛风发作至少维持36个月肾功能不全患者，根据eGFR调整秋水仙碱用量,总结-本指南的特色,2019中国高尿酸血症与痛风