《微小血管吻合技术》PPT课件.ppt

微小血管吻合技术的实验室操作陕西手显微外科研究所吴勐,显微外科中的重要技术是显微血管外科，显微外科就是在小血管吻合成功的基础上发展起来的,一、微小血管结构：,一般结构：内膜：内皮，内皮下层中膜：平滑肌，弹性组织外膜：结缔组织,动脉：内膜：内皮由内皮细胞、内弹性膜组成，内皮下层较薄，内含有少量胶原纤维，少许平滑肌细胞中膜：平滑肌34层，下肢比上肢稍多外膜：较厚，含有胶原纤维束和弹性纤维，富有血管、神经,静脉内膜：内皮，薄层基膜中膜：平滑肌24层，平滑肌间夹杂弹性纤维和胶原纤维网外膜：胶原纤维和弹性纤维束，较动脉少,二、小血管血栓形成的诱发因素：,1.血管内膜损伤：,内皮细胞可分泌5-羟色胺、儿茶酚胺等收缩血管物质，可抗凝、抑制血小板凝集。损伤后，释放二磷酸腺苷（ADP），也可使血小板凝集，组织因子激活内外源凝血系统，使血液在局部凝固。,2.血管中膜损伤：,中膜主要由环形或螺旋形走向平滑肌组成，小血管中膜损伤坏死，可致血栓形成。吻合时缝线过粗，打结过紧，血管断端张力过大，均可使小血管发生栓塞。,3.血管外膜损伤：,过度剥离外膜，会使血管壁坏死，瘢痕收缩、管腔狭窄，促进血栓形成。,4.血流影响：,血液在管腔内流速与血栓形成有密切关系，小血管越细，流量越小，流速越慢，粘稠度越大，血栓形成的机会越多。,5.血管的收缩作用：,血压下降、疼痛反射、管壁的机械刺激、管腔内药物灌洗、吻合口附近的血栓、寒冷、干燥等因素均可使血管收缩，剧烈持久的血管痉挛，除了缩小管腔外，还可使血管内皮细胞破裂，诱发血栓形成。,6.血小板因素：,血管内膜细胞受损时，其下胶原纤维基底膜暴露，血小板可粘附其上，并相互粘附成层、凝集，导致血液凝固。,三、小血管吻合后的修复过程：,小血管损伤后的修复，主要通过以下两种方式：,1.内皮细胞再生：,小血管损伤后，邻近未受损伤的内皮细胞肿胀，胞核发生间接分裂，细胞增殖形成实性内皮细胞条索，这些细胞条索缓慢从四周穿越血小板与白细胞形成的基床，逐渐发展成为连续的新内膜层，大约1周时间。,2.结缔组织增生：,离断的中膜和外膜由纤维结缔组织增生，形成瘢痕愈合。电镜连续观察内膜愈合过程，1月后吻合血管的缝线已完全内膜化。,四、显微血管吻合术的基本要求：,1.良好的血管显露：,是首要环节，用显微剪刀沿血管纵轴适当分离12cm，用缝线向两侧缝合，牵开皮肤、皮下组织，手术野创面要彻底止血，用盐水纱布或棉球热敷止血，活跃出血点应结扎或电凝止血。采用带颜色的薄膜片垫衬在血管下方。,2.吻合的血管组织应无损伤：,于正常健康的血管部位吻合，这是保证术后血循环通畅的基本条件。在显微镜下应注意血管断端有无挫伤、内膜粗糙、内膜分离、管壁暗斑、松软无弹性等征象。必须将这些有损伤的部分彻底切除后方能吻合，血管内膜必须完整、光滑、无血凝块，即使血管外观正常，但断端以肝素生理盐水冲洗管腔后，若有絮状漂浮物或有难以冲洗掉的附壁血栓时，证明此处血管内膜仍有损伤，应予重新切除吻合。,3.端端吻合的血管口径应相近：,血管端端吻合时，两口径相差不宜超过1:1.5，大时应剪成斜面或鱼嘴状，以增大血管口径。,4.吻合血管的张力要适宜：,血管吻合时若有轻度张力，可通过血管的稍微分离而克服，若实际缺损超过2cm时，应采用血管移植的方法解决，不可在张力下直接吻合。,5.血管吻合前血流应正常：,吻合动脉时，应常规放松近端血管夹，检查动脉血流，只有在波动性喷射状出血时，才能予以吻合。若动脉痉挛或血管内膜不健康已有附壁血栓时，应查明原因纠正后方能吻合。同样静脉应有静脉血回流。,6.血管断端外膜要去除：,外膜较多时，应修剪至口缘23cm，采用脱袖法或直接修剪法，以防止外膜带入管腔内。,7.血管断面的湿润技术：,血管断面干燥，易引起血管内膜损伤而形成血栓，需要不断滴注肝素盐水，同时可清洁术野。,8.准确进针及保持针距边距均匀：,根据血管的直径对针数及进针点应心中有数，进针准确无误，一次完成，切忌反复穿刺增加血管壁的损伤。吻合血管的针距及边距应视血管直径、管壁的厚度及动脉或静脉不同而异。一般针距0.30.5mm，边距0.20.4mm，直径大于1mm时，针距、边距可大一些。管壁后的血管，边距可大一些。静脉因管壁较薄且血液压力低，针、边距可大一些。通常直径2mm，缝合1214针，边距约0.30.4mm，直径0.5mm时，缝合68针，边距0.20.3mm。,9.“无创操作”技术,要求稳、准、轻巧。,五、显微血管基本吻合方法：,端-端吻合法,1，两定点端端法;2,三定点端端缝合法3，翻转缝合法;4盘端缝合法;5Y型端端法;6,等弧度端-端缝合法7,斜口对端缝合法8，侧裂口对端缝合法；9，杈口对端缝合法；10，斜坡缩口对端缝合法；11，套叠对端缝合法,两定点端端法,血管缝合要注意边距等宽，一般为血管壁厚的12倍。针距以不漏血为适宜，缝合过密，增加创伤及缝线异物，缝合过稀则漏血，两者均增加血管栓塞机会。针距一般为边距12倍。,血管吻合口的内壁要求光滑平整，内膜必须对合良好。管壁可有轻度外翻，绝不能内翻。故缝合时进针、出针都需特别讲究，每针缝合都要与管壁垂直。用显微镊挑起管壁30度，缝针呈60度刺入壁进针。,缝血管对端时，用镊轻压管壁与缝针拮抗成30度，缝针60度穿出管壁。,如果不是垂直管壁进出针，而是外膜宽、内膜窄地斜形进出针，缝线结扎时，管壁容易内翻。,若外膜窄、内膜宽斜形进出针，缝线结扎时易将内膜撕裂。,缝合时正确地进针及出针，能使缝线垂直于管壁。牵引缝线的两端使两端成90度120度夹角，轻柔地打结，两管壁断端即可对合整齐，内膜可有轻度外翻。,以端端吻合血管缝合8针为例，说明缝合顺序。圆圈为血管横断面。管壁内数字代表钟表的时间，管壁外数字表示缝合顺序。,在12点位缝合第一针。,在6点处缝合第二针。两针的线均留长，线端夹上线坠，以保持吻合管口有一定张力，便于以后的缝合。,在3点位缝第三针，继而牵拉第一针和第三针长线缝第四针，再牵拉第三针和第二针长线缝第五针。,将血管翻转180度，用肝素生理盐水冲洗管腔。用前述方法缝合第六、七、八针。,缝合完毕，剪除缝线，放松血管夹，观察通血情况及吻合口有无漏血。小的漏血以湿棉片轻轻压止血。,侧裂口对端缝合法,把套入血管断端纵形切开，长度等于被套入血管直径11.5倍。第一针穿过被套血管端边缘全层，再穿过套和血管被剪开的锐角处全层。第二、三针与第一针相隔120度位按套叠缝合法各缝一针。,把被套入血管端送入套入血管端，拉紧缝线打结，即完成缝合。,套叠对端缝合法,此法管腔内很少有缝线裸露，不损伤内膜，操作简便。被套入血管端做外膜外的疏松组织剥离。,在动脉近断相隔120度位穿过外膜及肌层各缝一针（共3针）。再在远断端与近端缝线相对应位置穿过全壁层各缝合一针。,把被套入血管断端送入套入血管端，拉紧缝线，打结，即完成血管套叠缝合。,端侧吻合法,先将准备做吻合血管的断端剪成45度60度的斜形断面。,在接受吻合的血管上，清除准备吻合处的疏松组织。以针挑起或缝合线提拉起管壁，用锐剪剪成一窗口，口径与准备吻合的血管断端的大小相同。,于血管的钝角端，相当于3点处，用水平褥式法缝合第一针。,于血管锐角端，相当于9点处，用水平褥式法缝合第二针。相当于6点位，用水平褥式法缝第三针。再于3及6点间、6及9点间分别缝第四针和第五针。,血管翻转90度，在12点位用水平褥式法缝第六针。,冲洗管腔后于12点和3点间缝第七针，在9及12点间缝第八针。放松止血夹，检查吻合及漏血情况。,2.其它吻合法：,机械吻合法、套管或套环式吻合法、粘合法、热凝法。,六、显微外科实验室：,1.实验动物：家兔、大白鼠、狗、猪、猴，其中以前两者最常用。2.实验动物术前准备：麻醉前禁食12小时，用脱毛剂准备皮肤。3.常用麻醉药物、方法：乙醚吸入麻醉，戊巴比妥钠、硫喷妥钠、氯胺酮注射麻醉。大白鼠氯胺酮麻醉剂量：100mg/kg，维持90120分钟，可每90分钟追加原剂量的1/4。4.操作方法：可采用大白鼠尾动脉、腹主动脉或家兔等动物的四肢动脉进行血管吻合。,七、显微外科基本设备介绍：,1.手术显微镜：,物镜：为凸透镜，焦距150400mm，最常用为200mm。双目镜筒：有直式、斜式、直斜式。使用时要调整双镜筒间距，至与瞳距相等。目镜：有620倍放大倍数，放大倍数越大，视野越