《静脉治疗护理技术操作规范》课件

,规范静脉治疗,保证患者安全,卫生行业标准解读,兰大一院孙晓明,1,学习交流PPT,2,学习交流PPT,静脉治疗是临床最多的技术操作,临床护士每天要进行大量的静脉输液工作,我国80住院患者接受输液治疗我国每人每年静脉输注8瓶液体,85护士75工作时间用于输液操作,3,学习交流PPT,工具多样化技术多元化交流国际化发展专业化理念安全化管理信息化,4,学习交流PPT,工具多样化头皮钢针,静脉留置针中等长度导管,中心静脉导管植入式静脉输液港经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）,满足不同治疗需求减轻患者痛苦,5,学习交流PPT,技术多元化PICC置管,对于血管条件差患者提高置管成功率,减少置管并发症,盲插InsertDirectly,赛丁格技术Seldinger,超声引导下穿刺Ultrasoundguided,6,学习交流PPT,赛丁格技术,超声引导下穿刺技术,7,学习交流PPT,交流国际化,参加有影响力的国际会议,美国INS大会,AVA血管通路年会欧洲静脉治疗大会,国际化合作项目越来越多,建立PICC培训中心,与国外同行交流的机会越来越多,8,学习交流PPT,标准编制遵循的原则,适用性：最低标准,各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院等）,指导性：条款简练,把握大原则，不宜过细,科学性：遵循标准制定要求和循证护理理念,科学依据、用词精准、符合国情,本土化、规范化、科学化、国际化,9,学习交流PPT,宜适合：适宜,可允许：许可,不应,不宜,能够,应必须：应该,推荐,强制,助动词对程度解释,就高不就低,10,学习交流PPT,本标准主要内容,1.范围,2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语,5.基本要求6.操作程序,7.静脉治疗相关并发症处理原则8.职业防护,11,学习交流PPT,条款,本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求,解读,涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等,第一章范围,12,学习交流PPT,条款,本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治,疗护理技术操作的医务人员,解读,1.各级各类医疗机构：含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院2.医务人员：注册护士、医师、乡村医生,第一章范围,13,学习交流PPT,第二章规范性引用文件条款,血源性病原体职业接触防护导则,GBZ/T213解读,原卫生部批准（2009.3发布,2009.9实施）,规定了血源性病原体职业接触的预防控制措施、个人防护用品以及职业接触后的评估、预防及随访等要求7/23/2014,14,学习交流PPT,WS/T313,医务人员手卫生规范,解读原卫生部医院感染控制标准专业委员会提出2009.4发布，2009.12实施规定了医务人员手卫生的管理与基本要求、手卫生设施、洗手与卫生手消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等,第二章规范性引用文件条款,15,学习交流PPT,静脉治疗（infusiontherapy）,7/23/2014,将各种药物（包括血液制品）及血液，通过静脉注入血液循,环的治疗方法,包括静脉注射、静脉输液和静脉输血常用工具,注射器、一次性静脉输液钢针、外周静脉留置针、中心静脉导管、经外,周静脉置入中心静脉导管、输液港以及输液辅助装置等,第三章术语和定义,16,学习交流PPT,中心静脉导管（centralvenouscatheter，CVC）,经锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉穿刺置管，尖端置于上腔静脉或下腔静脉的导管,7/23/2014,第三章术语和定义,17,学习交流PPT,经外周静脉置入中心静脉导管,（peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）,经上肢贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、肱静脉，颈外静脉,（新生儿还可通过下肢大隐静脉、头部颞静脉、耳后静脉等）穿,刺置管，导管尖端位于上腔静脉或下腔静脉的导管。,7/23/2014,第三章术语和定义,18,学习交流PPT,输液港,(implantablevenousaccessport，PORT),完全植入人体内的闭合输液装置，包括尖端位于上腔,静脉的导管部分及埋植于皮下的注射座,7/23/2014,第三章术语和定义,19,学习交流PPT,无菌技术(aseptictechnique),在执行医疗、护理操作过程中，防止一切微生物侵入机,体，保持无菌物品及无菌区域不被污染的技术,包括无菌环境设施、无菌设备器材及人员无菌操作等,7/23/2014,第三章术语和定义,20,学习交流PPT,导管相关性血流感染,（catheterrelatedbloodstreaminfectionCRBSI）,带血管内导管/拔除血管内导管48h内的患者出现菌血症或,真菌血症,伴有发热（体温38）、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他明确的感染源实验室微生物学检查显示：,外周静脉血培养细菌或真菌阳性;或者从导管段和外周,血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌,第三章术语和定义,21,学习交流PPT,条款,药物渗出(infiltrationofdrug),静脉输液过程中，非腐蚀性药液进入静脉管腔以外的,周围组织,药物外渗(extravasationofdrug),静脉输液过程中，腐蚀性药液进入静脉管腔以外的周,围组织,第三章术语和定义,药物外溢(spillofdrug),在药物配置及使用过程中，药物意外溢出暴露于环境中，如皮肤表面、台面、地面等,22,学习交流PPT,腐蚀性药物,非腐蚀性药物,常见腐蚀性药液：抗肿瘤药发疱剂如，蒽环类（阿霉素/表阿霉素/吡喃阿霉素/丝裂霉素/柔红霉素等）如，长春碱类（长春新碱/长春酰胺/长春花碱等）其他腐蚀性药去甲肾上腺素等,第三章术语和定义理化性质不同,23,学习交流PPT,第四章缩略语1.CVC：中心静脉导管（centralvenouscatheter）2.PICC：经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter）,3.PN：,肠外营养（parenteralnutrition）,4.PORT：输液港（implantablevenousaccessport）5.PVC：外周静脉导管(peripheralvenouscatheter),24,学习交流PPT,第五章基本要求条款5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成,解读,洁净的环境,配置与使用静脉治疗药物，应在空气细菌总数应500cfu/m3的医疗环境内有条件的医院，可在层流环境中完成配液，空气中的细菌总数应10cfu/m3参照2002版卫生部消毒技术规范,25,学习交流PPT,条款,5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训,解读,持有护士职业资格证书的注册护士行培训,医师应持有医生资格证,第五章基本要求,乡村医生应持有乡村医生职业证书,26,学习交流PPT,专业知识培训（1）血管解剖（2）血栓形成原理（3）导管相关性血流感染（4）用药安全培训,专业技能培训（1）患者静脉评估（2）静脉置管操作（3）导管维护（4）并发症预防及处理,第五章基本要求解读-培训,27,学习交流PPT,第五章基本要求条款5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成,解读：PICC专业知识培训1.血管解剖2.血栓原因、预防及处理3.CRBSI预防及诊断4.置管风险因素评估等,解读：PICC专业技能培训1.PICC置管操作2.置管中问题分析3.PICC维护流程4.各种并发症处理等,28,学习交流PPT,第五章基本要求,解读：PICC置管操作人员考核合格,（1）中华护理学会PICC资质认证班,（2）省、市级PICC资质认证班,（3）院级PICC资质认证班,条款5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训，,考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成,29,学习交流PPT,第五章基本要求条款,5.4,应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相,关知识的教育解读对患者和照顾者进行相关知识的教育,静脉治疗时间、用药安全、对血管的损伤导管在使用过程中注意事项（活动、洗澡、避免受压）导管维护相关知识教育（维护频率、重要性、导管观察）,30,学习交流PPT,1.范围,2.规范性引用文件3.术语和定义4.缩略语,5.基本要求,6.操作程序,7.静脉治疗相关并发症处理原则8.职业防护,第六章操作程序,31,学习交流PPT,基本原则,操作前评估穿刺应用,静脉导管的维护,输液（血）器及输液附加装置的使用输液（血）器及输液附加装置的更换导管的拔除,第六章操作程序,32,学习交流PPT,第六章基本原则条款,6.1.1,所有操作应执行查对制度并对患者进行两种,以上的身份识别，询问过敏史解读实施输液治疗前:至少应使用两种确认病人身份的方法，如：姓名、病案号、身份证号等，不准单独使用病人房间号、床号或特定区域代码来识别患者执行操作时:“核对腕带信息”及“患者说出姓名”形式进行患者确认操作前:应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史,33,学习交流PPT,条款,6.1.2穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用,解读,标注为“一次性使用”的医疗器具不应重复使用；非一次,性使用的医疗器具必须一人一用一灭菌,第六章基本原则,34,学习交流PPT,条款,6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病,区宜选用一次性安全型注射和输液装置,解读,医护人员属获得性职业感染的高危人群,特别是肝病病区、艾滋病病区等医护人员在进行各种医疗操作时处于被病原菌感染的危险之中,且多为高危性接触,第六章基本原则,35,学习交流PPT,6.1.4,静脉注射、静脉输液、静脉输血及静脉导管穿刺和,维护应遵循无菌技术操作原则解读1、环境要清洁：避免人群流动，防止尘埃飞扬，衣帽整洁，洗手2、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空气中3、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放4、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区5、无菌物品疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌6、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染,第六章基本原则条款,36,学习交流PPT,条款6.1.5操作前后应执行WS/T313规定，不应以戴手套取代手卫生,解读洗手的时机：接触病人前、后无菌操作前、后接触体液、排泄物后污染操作到清洁操作手卫生原则：清洁剂和流动水洗手手消毒剂消毒双手洗手的环节：掌心/手背/指缝/指关节/大拇指/指尖总揉搓时间至少15秒,第六章基本原则,37,学习交流PPT,6.1.6,置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜,遵守最大无菌屏障原则解读最大无菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT)应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾,第六章基本原则条款,38,学习交流PPT,6.1.7,PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜,使用专用护理包解读专用护理包内含：无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明敷料、免缝胶带、小方纱,第六章基本原则条款,39,学习交流PPT,中心静脉置管护理套件-专用护理包,包括:无菌铺巾2块75%酒精棉棒3根/包碘伏棉棒3根/包一次性无粉无菌手套1付Tegaderm9546HP1张无菌免缝胶带3根/片75%酒精棉片2片一次性无菌小方纱1片3MTM皮肤保护剂,40,学习交流PPT,中心静脉置管术换药包,41,学习交流PPT,解读,2%葡萄糖酸氯己定复合70%乙醇溶液的优势：快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌残留活性长、便于观察,条款,6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2碘酊溶液和75酒精,第六章基本原则,42,学习交流PPT,6.1.9,消毒时应以穿刺点为中心擦拭，至少消毒两,遍或遵循消毒剂使用说明书，待自然干燥后方可穿刺解读以穿刺点为中心，由内向外擦拭消毒后自然待干，避免吹、扇等动作,第六章基本原则条款,43,学习交流PPT,条款,6.1.10置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，,不宜在穿刺部位使用抗菌油膏,解读,丙酮和乙醚:危险化学品，不应接触，影响消毒效果局部使用抗菌油膏:可促发霉菌感染和细菌耐药,第六章基本原则,44,学习交流PPT,6.2.1,评估患者的年龄、病情、过敏史、静脉治疗,方案、药物性质等，选择合适的输注途径和静脉治疗工具解读根据患者的年龄、病情、过敏史、治疗方案、药物性质等综合评估，选择适合的输注途径和静脉治疗工具,第六章操作前评估条款,45,学习交流PPT,第六章操作前评估条款,6.2.2,评估穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需,要的情况下，尽量选择较细、较短的导管解读在满足治疗前提下，根据静脉血管直径选择导管型号尽量选择较细导管，导管置入长度是穿刺点与上腔静脉之间距离左侧置管长度大于右侧,置管首选右侧,右侧,左侧,46,学习交流PPT,6.2.3,一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药,物不应使用一次性静脉输液钢针解读钢针的适用范围：静脉输注刺激性小的溶液或药物,输液量少，输液治疗小于4h,单次抽血检查的患者,持续刺激性药物、发疱剂药物、肠外营养液、pH5或9的液体或药液，以及渗透压600mOsm/L的液体等药物，避免使用头皮钢针，以防止发生渗出引起的组织坏疽*1,第六章操作前评估条款,47,学习交流PPT,6.2.4,外周静脉留置针宜用于短期,静脉输液治疗，不宜用于腐蚀性药物等持续性静脉输注解读外周静脉留置针的适用范围：需短期静脉输液的患者、连续多次采集血标本的患者输入发泡剂及刺激性药物，尽量避免使用外周静脉留置针持续输注，以免造成静脉炎及外渗等,第六章操作前评估条款,48,学习交流PPT,血液pH正常值：7.35-7.45,pH9.0为强碱性,超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜,pH8.0,使内膜粗糙，可能形成血栓,血液pH值,49,学习交流PPT,pH值例举部分药物PH值,50,学习交流PPT,酸性药物（PH9),52,学习交流PPT,血浆渗透压为240-340mOsm/L，285mOsm/L是等渗标准线,低渗溶液：340mOsm/L,如10%葡萄糖,渗透压,53,学习交流PPT,高度危险中度危险低度危险,600mOsm/L400-600mOsm/L1英寸，有浓液渗出,静脉炎分级,125,学习交流PPT,37,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,1、PVC立即拔除,2、暂时保留PICC，尽早对症处理，如热敷、喜疗妥3、患肢抬高、避免受压，以免影响血液循环4、加强观察局部及全身情况，做好患者宣教指导,126,学习交流PPT,37,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,7.2.1应立即停止在原部位输液，抬高患肢，及时通知医师，给予对症处理7.2.2观察渗出或外渗区域的皮肤颜色、温度、感觉等变化及关节活动和患肢远端血运情况并记录解读根据药物外渗的标准来准确分级，给予正确处理,条7.2,款药物渗出或药物外渗,127,学习交流PPT,第七章,静脉治疗相关并发症处理原则,2.3.,症状：疼痛、发红、肿胀、无回血、患处感觉不适后果：皮肤脱落、发疱、组织坏死、肌腱关节损坏,解读1.药物外渗危险因素：选择静脉细小、脆弱以往多次静脉穿刺、刺激性药物输注导管固定不正确、头皮刚针输液病人精神改变或感觉缺失,128,学习交流PPT,1.根据药物的PH值和渗透压选择合适的血管通道2.牢固妥善固定导管，必要时宜使用弹力网状绷带3.避免在同一部位反复穿刺输液,4.穿刺部位上方衣物不宜过紧，避免静脉内压力过高5.注射药物前确定导管在静脉内6.输液速度适当,7.告知患者不要过度活动输液侧肢体，,129,学习交流PPT,处理措施,1.用空针尽量回抽渗漏于皮下的药液；,2.拔除静脉导管，不宜过度压迫穿刺部位；3.抬高患肢，减轻水肿；,4.保持水疱完整性，避免摩擦和热敷；直径大于2cm水疱，,水疱的边缘穿刺抽吸，使皮肤贴附，保留表皮；,5.不要在外渗的肢体远端再留置导管；,6.等张、非酸性或碱性溶液，给予热敷、硫酸镁湿敷、中药,外敷、局部封闭等。,7.特殊药物根据药品说明书，给予相应的处理，如冰敷或采,用合适的拮抗药等。,130,学习交流PPT,37,第七章静脉治疗相关并发症处理原则条款,7.3,导管相关性静脉血栓形成,7.3.1疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动，不应热敷、按摩、压迫，立即通知医师对症处理并记录7.3.2应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况,131,学习交流PPT,37,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,解读,1.静脉血栓形成的判断：血管超声可确诊,肢体、肩部、颈部或胸部的疼痛、水肿、外周静脉充盈,2.患肢制动避免血栓脱落,3.操作时降低血管内膜损伤，降低血栓发生4.请血管外科会诊，注射抗凝药物,132,学习交流PPT,37,条款7.4导管堵塞,7.4.1静脉导管堵塞时，应分析堵塞原因，不应强行,推注生理盐水,7.4.2确认导管堵塞时，PVC应立即拔除，PICC、,CVC、PORT应遵医嘱及时处理并记录,第七章静脉治疗相关并发症处理原则,解读,1.导管堵塞分为药物堵塞和血液堵塞,2.导管堵塞后强行冲管，有导管爆裂的风险,133,学习交流PPT,7.5,导管相关性血流感染,37条款,可疑导管相关性血流感染时，应立即停止输液，拔除PVC，暂时保留PICC、CVC、PORT，遵医嘱给予抽取血培养等处理并记录解读1、拔除PVC，重新穿刺，并更换输液系统2、保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同时抽血培养，根据报警时间（中心血比外周血早2h）判定是否有导管相关性感染,134,学习交流PPT,37,7.67.6.17.6.2,输液反应发生输液反应时，应停止输液，更换药液及输液器，通知医师，给予对症处理，并保留原有药液及输液器应密切观察病情变化并记录,解读1、根据输液反应类型（空气栓塞、肺水肿、发热反、过敏反应）通知医师进行处理2、做好不良事件上报,第七章静脉治疗相关并发症处理原则条款,135,学习交流PPT,37,7.6,输血反应,7.7.1发生输血反应立即减慢或停止输血，更换输血器，用生理盐水维持静脉通畅，通知医生和输血科值班人员，做好抢救准备，保留余血，并记录7.7.2疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，积极进行抢救解读1、根据输血反应类型（容量负荷过重、溶血反应、发热反应、过敏反应）通知医师进行处理2、做好不良事件上报,第七章静脉治疗相关并发症处理原则条款,136,学习交流PPT,37,第八章职业防护8.1针刺伤防护按GBZ/T213执行8.2抗肿瘤药物防护,137,学习交流PPT,条款8.2.1配制抗肿瘤药物的区域应为相对独立的空间，宜在II级或III级垂直层流生物安全柜内配制,解读,生物安全柜分级：,1.II级A型：70%气体通过高效空气颗粒过滤器再循环至工作区，30%气体过滤外排2.II级B1型：70%气体过滤器外排，30%气体经过滤再循环3.II级B2型：无循环气流，100%外排4.III级：被设计为不透气的密闭结构，整个安全柜内处于负压状态，所有气体均通过高效空气颗粒过滤器过滤排出5.II级和III级生物安全柜对化疗防护都有效,第八章,抗肿瘤药物防护,138,学习交流PPT,139,学习交流PPT,