胸科手术的麻醉ppt课件

.,胸科手术的麻醉,北京大学人民医院麻醉科冯艺,.,概论,手术部位：食道，肺，纵隔手术方式：VAT（纵隔镜Mediastinoscopes、胸腔镜），开胸（小开胸、胸腹联合）麻醉方式：G（吸入、静脉、静吸复合），G+E体位：侧卧，半侧卧，平卧胸科手术的特殊性：侧卧、开胸（正压）、单肺通气（双腔插管）、心脏及大血管受压,.,常见胸科手术,开胸手术胸腔镜手术肺叶切除、纵隔肿瘤、纵隔镜手术活检硬支气管镜下注气管内肿瘤切除手术气管镜、超声,.,开胸手术常见问题,麻醉方式的选择双腔插管，双肺隔离技术单肺通气模式管理术中低氧血症处理术中突发事件的处理术中体位，神经保护术后疼痛,.,术中体位，神经保护,臂丛神经眼睛男性会阴部,.,术中特发状况的识别及处理1,张力性气胸双肺大疱手术表现突然低血压、支气管痉挛、气道压上升、SpO2处理穿刺引流,.,呼吸生理及麻醉,体位对呼吸的影响开胸对呼吸的影响单肺通气双腔插管单肺通气指征确定双腔管到位的方法,.,体位对呼吸的影响,清醒时上肺血流少通气少,下肺血流多通气多（膈肌作用）V/Q保持正常麻醉下FRC、上肺顺应性优于下肺（腹部脏器挤压），上肺通气多血流少，下肺通气少血流多V/Q异常缺氧正压通气时由于使用了肌松剂，使上述情况进一步恶化下肺固定不良时，使压迫加重，V/Q异常加重,.,.,开胸对呼吸的影响,胸腔内负压的形成P跨肺P肺泡=P胸膜内反常呼吸paradoxicalrespiration纵隔摆动meditinalshift清醒时靠胸廓、膈肌收缩扩张胸廓麻醉中靠机器正压压入清醒时应避免气胸发生,.,.,单肺通气,通气血流比（V/Q）正常情况下,V=4L/min，Q=5L/min，V/Q=0.8；当V/Q=0时，即无通气，称肺内分流当V/Q无限大时，即无灌注，称作死腔意义：对PaO2及PaCO2的影响。V/Q低的区域，PaO2低，PaCO2高。,.,分流（Shunt）,定义：指低饱和度的混合静脉血在肺内未经氧合，自右心又回到左心的过程。对人体的影响：降低动脉氧含量绝对分流V/Q=0相对分流低V/Q，临床上可通过增加吸入氧浓度纠正低氧,.,.,静脉血混杂（VenousAdmixture）,定义：指与肺泡终末毛细血管血掺杂的混合静脉血与总心输出量的比值，又称为分流率。意义：表示动脉与肺毛细血管氧压差可用如下公式计算：Qs/Qt=CcO2-CaO2/CcO2-CvO2正常值为：5,.,缺氧性肺血管收缩(HPV),体液因素：NO，ET，LK，PGE，ANP神经因素：交感、副交感心功能：CO、PAP或通气情况：PCO2、PvO2或、PAW，低FiO2，内源性PEEP外源性影响因素：血管扩张药（硝甘、硝普钠、R激动剂、钙通道阻滞剂）、肺部感染、吸入麻醉药健侧肺血流的减少可间接影响对侧肺的HPV。,.,图1四组病人肺内分流率（Qs/Qt）比较,.,图2四组病人动脉氧分压变化(PaO2),.,图3四组病人混合静脉血氧分压（PvO2）比较,.,图5四组平均肺动脉压（MPAP）比较,.,图4四组病人心脏指数（CI）比较,.,麻醉对气体交换的影响,死腔增加通气不足肺内分流增加（510）挥发性麻醉药可明显抑制HPVED50约为2MAC低氧血症高碳酸血症,.,麻醉方式的选择,目标术中麻醉、术后镇痛、对HPV抑制最小首选E+G（静/吸）、TIVA次选静吸复合,PaO2,Qt/Qs,冯艺孙颖中华麻醉学杂志20032004,.,双腔插管单肺通气指征,1.湿肺：支扩、脓疡、大咳血2.术中必须单侧通气：支气管胸膜瘘、支气管灌洗3.胸腔镜手术4.为方便手术术野的暴露，如肺叶切除，胸主动脉瘤、食管癌切除1-3为绝对适应症，4为相对适应症,.,双腔插管，双肺隔离技术,选择合适导管：正、侧位胸片听诊：DLV-PPEAK20ml/min/kg可耐受VO2peak45mmHgBCmax50%Dlco800ml阻断患侧肺动脉，健侧PAP40mmHg，PaO24周）。除抗胆碱药，无其他术前药。肺功能，血气。体位：侧卧。注意保护眼、耳、腹部、神经。,.,肺部手术的麻醉,麻醉及管理：G，G+E可能出现的问题：低氧，低血压，房早，气道压突然上升定时查ABG全肺切除病人限制入量尽可能早拔管监测：ART，CVP，UO，ECG，SpO2单肺通气管理：Vt8-10ml/kg,R10-12PAW肺叶切除术后疼痛：D1最严重，D3缓解肺功能影响单因素分析：手术方式、疼痛、肺功能影响多因素分析：术前肺功能、年龄、疼痛、术后恢复天数,.,影响药物使用的因素,1年龄：老年人消耗量低2性别3合并疾患：药物依赖、滥用、甲亢、焦虑、肝肾功能不全4文化差异（东西方）5术前病人宣教6手术部位7个体差异（疼痛域值，反应程度）8病房医护人员态度,.,镇痛方法,硬膜外镇痛,经静脉镇痛,肋间神经封闭：药物阻滞、肋间神经冷冻,椎旁神经阻滞,胸膜内镇痛,口服药,.,硬膜外镇痛优点,镇痛确切降低应激（心血管、呼吸、内分泌、凝血）降低术后慢性疼痛发生率（心）交感阻断，改善冠脉循环，加速伤口愈合，促进肠功能恢复降低肺部感染改善最大通气量明显降低术后室上性心律失常降低肾衰发生率（420例CABG）,.,硬膜外镇痛局限性,操作技术要求相对高术后需严密观察，特别是呼吸血小板低、脊柱畸形、局部感染、服抗凝药者不能应用老年患者可能穿刺困难,.,静脉镇痛,肌肉注射（IM）或静脉注射（IV）阿片类药物是常用的全身镇痛方式缺点：副作用发生率高，如：皮肤淤斑、恶心、呕吐、皮疹和过度镇静；注射痛；镇痛不连续病人自控静脉镇痛（PCIA）优点：无需反复注射，易于管理，可根据个体差异变化给药剂量。副作用：阿片相关呼吸抑制缺点：重度以上疼痛镇痛效果欠满意,.,持续肋间神经阻滞,术中直视下将胸膜外导管放在靠近肋间神经的部位，持续输入局麻药（常用布比卡因）。要求：在切开部位将壁层胸膜从胸壁分开，产生置胸膜外导管的空隙。镇痛效果同硬膜外用局麻药和吗啡及全身用吗啡。优点：不产生血压下降，无呼吸抑制和过度镇静，可减轻术后疼痛的强度。缺点：镇痛依赖制造并维持胸膜外空隙，对有胸膜疾病的患者难以开展。,.,肋间神经冷冻,1974年Nelson首次报道用于术后切口止痛方法：关胸前切口、上下各1肋间、引流管等肋间神经，-50至-70度冷冻90”病理改变：可逆。轴索髓鞘肿胀变性、断裂溶解和坏死，1W后减轻，雪旺细胞出现修复增生，1M基本完成，3M后完全恢复正常。临床表现：无痛达22%、轻度疼痛占64%、中度以上疼痛14%。止痛时间为20-30天，切口周围麻木感1-3月，最长6个月优点：止痛效果明显、简便，单侧阻滞,.,.,肋间神经冷冻局限性,镇痛范围局限，