血液病总论..

Hematology,血液病学,第一临床学院内科学教研室副教授李敬东,第一讲：血液病总论,血液病的一般概念,造血系统：包括：血液及造血器官组成。血液：是由血细胞和血浆组成。血细胞包括（红细胞、白细胞和血小板）。血浆中有重要的凝血系统。造血器官（骨髓、胸腺、脾、淋巴组织，骨髓是出生后主要的造血部位）血液病：原发于造血系统或主要累及造血系统的疾病，称为血液与造血系统疾病，简称血液病。,造血干细胞HemapoieticStemCell（HSC),概念：是一种组织定向的多能干细胞，由胚胎干细胞分化而来。是各种血细胞和免疫细胞的起始细胞。功能：自我复制能力、分化能力。通过不对称分裂，能够分化成各种血细胞，同时保持数量不变形成动态平衡。分布：胎肝、脐血骨髓、外周血。骨髓中占有核细胞的1，外周血为0.05%。识别特征表面抗原为CD34、CD38、CD33、HLA-DR。,造血的调控-“造血微环境”,基质：胶原、蛋白多糖、糖蛋白“支架”细胞因子受体控制细胞黏附基质细胞：网状内皮细胞、成纤维细胞、巨噬细胞、脂肪细胞产生细胞因子、提供营养黏附场所,淋巴系统。单核-巨噬细胞。（免疫系统是血液系统的延伸。）,血液病的分类,红细胞疾病,粒细胞疾病,单核和巨噬细胞疾病,淋巴细胞和浆细胞疾病,造血干细胞疾病,脾功能亢进,出血性及血栓性疾病,血液病的诊断,与其它系统疾病一样，血液病的诊断也遵循于病史、体检及实验室检查三步曲，但其对实验室检查的依赖性更强，尤其是造血细胞形态学诊断技术，约80%的血液病可以而且必需通过造血细胞形态学诊断技术进行确诊。,血液病的诊断-常见症状,贫血：面色苍白、疲乏无力、心悸、气短、多梦等。几乎见于各种血液病。出血：鼻出血、牙龈渗血、月经过多等。见于血管壁、血小板疾病和凝血功能障碍。发热：体温高者考虑感染，见于粒细胞缺乏、白血病等。浸润：见于各种白血病，肝脾肿大、牙龈增生、皮肤浸润等。黄疸：多见于各种溶血性贫血。,病史询问中还应该注意：,药物接触史：氯霉素、抗甲状腺药物、解热镇痛类药物。毒物接触史：苯、杀虫剂、染料。放射线接触史：X线、放射核素家族史：血友病、遗传性球形红细胞增多症、先天性再障。,体格检查,皮肤粘膜的状态：苍白、出血、黄疸、指甲有无畸形等。肝脾、淋巴结肿大：淋巴瘤、白血病等。胸骨中下段压疼：为白血病的较特异性体征。其他：牙龈肿胀、关节血肿、眼球突出、皮肤结节等。,实验室检查-是诊断的重要环节,外周血常规检查：血细胞计数、血红蛋白测定、血涂片观察血细胞形态等。骨髓穿刺及活检：必不可少的检查方法。对白血病等疾病的诊断起决定性作用。淋巴结活检：是诊断淋巴瘤的主要方法。细胞免疫表型检查：对诊断白血病、淋巴瘤有帮助作用。其他：染色体分析、基因检查、电镜、凝血功能检查、溶血的相关检查等。,血液病治疗方法,去除病因保持正常血液成分及功能：输血、补充造血原料、刺激骨髓造血、细胞因子应用、过继免疫、切脾等。去除异常血液成分和抑制异常功能：化疗、放疗、血液成分单采及血浆置换、诱导分化；免疫抑制、抗凝与溶栓剂等。造血干细胞移植,第二讲：贫血概述-红细胞疾病,单位容积外周血液中，红细胞的数量、血红蛋白浓度或红细胞压积低于正常参考值，即为贫血。,贫血的概念,贫血的诊断标准,贫血的分度,形态学分类病因及发病机制分类骨髓增生程度分类,贫血的分类,大细胞性贫血,正细胞正色素性贫血,小细胞低色素性贫血,形态学分类,病因及发病机制分类,生成减少,破坏加速,丢失过多,造血功能衰竭,造血原料缺乏,各种溶血性贫血,失血性贫血,贫血,缺铁性贫血,巨幼细胞贫血,造血干细胞异常,造血微环境异常,增生性贫血增生不良性贫血,按骨髓增生程度分类,形态学分类与病因学分类之间的关系,皮肤、粘膜苍白,贫血的临床表现,血红蛋白减少的表现,运动系统疲乏无力，肌肉酸痛等呼吸循环系统心慌、闷气、呼吸困难、心衰等神经系统缺氧头痛、头晕、失眠、注意力减退、晕厥等消化系统纳差、腹胀、便秘、腹泻等泌尿生殖系统夜尿多、低比重尿、月经失调、性功能减退、不育症等其它低热、多汗、毛发干枯、脱发、皮肤粗糙等,组织脏器缺氧的表现,确定贫血的存在及程度,贫血的诊断步骤（一）,铁代谢的检测CoombstestHamstest.Hb电泳等,贫血的诊断步骤（二）,明确贫血的类型及病因,病史及体格检查,血象检查,骨髓象检查,其他检查,红细胞形态网织红细胞计数其它血细胞成分,贫血的治疗,对症治疗对因治疗,第二节再生障碍性贫血AplasticAnemia,AA,新乡医学院第一临床学院副教授李敬东,再生障碍性贫血（AplasticAnemia，AA）简称再障，是一种获得性造血功能衰竭症。以骨髓造血功能低下、全血细胞减少为特征，临床上贫血、出血、感染三组症状并存，免疫抑制剂治疗有效。,概念,药物与化学毒物：苯、氯霉素、杀虫剂、染发剂。电离辐射：X线、放射核素病毒感染：乙、丙肝病毒遗传因素:易感性其他：妊娠合并AA原发性再障50%的患者没有相关病因的证据,病因学,造血干祖细胞缺陷（种子）造血微环境异常（土壤）免疫机制异常（虫子）,发病机制,造血干细胞缺陷（种子）,CD34细胞较正常人明显减少，减少程度和病情轻重有关。造血干祖细胞集落形成能力显著降低，体外对造血生长因子反应差部分再障有单克隆造血的证据，可以向其他造血干细胞疾病转化。,造血微环境异常（土壤学说）,骨髓活检：脂肪组织增多、静脉窦水肿、充血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长情况差，分泌各类造血调控因子的能力差骨髓基质细胞有缺陷的患者造血干细胞移植不易成功,免疫功能异常（虫子）,骨髓淋巴细胞比例增高、T细胞异常激活、T细胞亚群失衡造血负调控因子（IL-2、IFN-、TNF）明显增多。髓细胞凋亡过度免疫抑制治疗有效。,再障,国内,国外,慢性,急性,重型(SSA),非重型（NSSA),重再I型,重型重再II型,普通型,87年宝鸡会议,分型,重型再障（SAA)常以严重的感染和出血起病，贫血进行性加重，病情凶险，起病急、症状重、常于数月内死亡。非重型再障（NSAA)常以面色苍白、乏力、头晕等贫血症状起病，感染和出血症状出现较晚，程度较轻，且易控制。慢性再障起病缓，进展慢，症状轻，病程长，可带病生存多年，经恰当治疗病情可缓解甚至治愈。,临床表现,实验室检查,血象：“三系血细胞减少”为其主要特征。SAA:1.网织红细胞绝对值15109/L2.中性粒细胞绝对值0.5109/L3.血小板计数20109/L。4.淋巴细胞：比例明显增高。,实验室检查,骨髓象：1.骨髓增生低下极度低下。2.粒系、红系和巨核细胞明显减少。3.淋巴细胞和非造血细胞比例明显增高。4.骨髓小粒空虚5.脂肪细胞多见,实验室检查,骨髓活检：造血组织明显减少，脂肪细胞增多。铁染色示贮存铁增多NAP：阳性率和积分增高CD4:CD8比值降低，血清IL-2、IFN-、TNF水平升高。,病理,红骨髓减少，黄骨髓（脂肪组织增多），淋巴组织萎缩。,再障骨髓病理片,正常骨髓病理片,诊断标准,全血细胞减少，网织细胞绝对值降低，淋巴细胞比例增高。一般无脾肿大。多次多部位骨髓检查骨髓有核细胞增生低下或重度低下，非造血细胞相对增多。骨髓小粒空虚。排除其它引起全血细胞减少的疾病。一般抗贫血药物治疗无效。,阵发性睡眠性血红蛋白尿骨髓增生异常综合征恶性组织细胞增生症急性白血病急性造血功能停滞自身抗体介导的全血细胞减少,鉴别诊断,治疗,支持及对症治疗刺激造血干细胞增殖造血干细胞移植免疫抑制剂改善造血微环境,雄性激素常用制剂司坦唑醇（康力龙）、达那唑、丙酸睾丸酮、长效睾丸酮、去氢甲基睾丸酮等。雄性激素作用缓慢，有效者2-3个月网织红细胞开始上升，随后红细胞及血红蛋白逐渐上升，血红蛋白达正常后再维持2-3年。造血刺激因子严格的讲再障并非造血因子缺乏所至，但目前应用的制剂有G-CSF、GM-CSF、EPO等，主要用于重型再障，是必要的支持治疗手段之一。,刺激造血干细胞增殖,造血干细胞移植,45岁以下，无感染及其他并发症、有合适供者的重型再障患者，可以考虑造血干细胞移植。,目前常用的制剂为环孢菌素A，5-10mg/（kgd），口服，疗程3个月以上，其疗效可达30%。其原理为通过阻断TS细胞的IL-2受体来抑制其释放造血负向调控因子，达到刺激骨髓造血的目的。其它常用制剂有抗胸腺细胞球蛋白（ATG）及抗淋巴细胞球蛋白（ALG）、大剂量甲基强的松龙、环磷酰胺、大剂量人体丙种球蛋白等。,免疫抑制剂的应用,改善骨髓微环境,莨菪碱类药物（6542，用量要大）一叶秋碱其他,重型再障约半数以上于一年内死亡，死亡原因多为颅内出血或严重感染。而非重型再障经治疗有效率可达80%以上。故确诊再障后应积极地治疗，尽可能地减少干细胞的损伤，以达到最佳效果。,预后,目前在我国，诱发再障的主要原因仍然是药物滥用和职业性接触有害物质，近些年由于生活杀虫剂的普及，其在再障发病中的作用不容忽。做好卫生宣教、加强劳动防护、严禁药物滥用仍是预防再障发病的重要环节。,预防,谢谢大家！,新乡医学院第一附属医院血液科李敬东E-mailxykljdQQ271903115,1948年血液病学者首先应用甲氨喋呤治疗小儿急性淋巴细胞白血病获得成功，推动了现代化学治疗技术的飞速发展。我国血液学家于1986年应用全反式维A酸诱导分化治疗急性早幼粒细胞白血病获得成功。1992发现砷剂对白血病细胞有诱导分化和促进凋亡的双重作用，开拓了恶性肿瘤的治疗的新途径，为现代肿瘤治疗学作出了新贡献。,近20年来，随着分子生物学的深入研究和现代实验技术的迅猛发展，进一步丰富了血液学的内容，例如PCR技术已应用于白血病的基因诊断；人类白细胞抗原（HLA）研究，为器官移植奠定了基础；造血细胞调控的深入研究使得体外细胞、组织培养成为现实，为人体器官的克隆打下了良好的基础；DNA重组技术的成功，使EPO、G-CSF、GM-CSF及干扰素广泛应用于临床，取得良好的效果；,血液病的发展,血红蛋白病是目前研究最深入的分子病，其基因缺陷已被用于产前诊断，推测不久的将来，可以通过基因转移技术治疗血红蛋白病；近些年有关血小板功能的深入研究，发现其与动脉粥样硬化有着密切的关系，抗血小板药物已被广泛用于心脑血管疾病的预防和治疗，血小板与恶性肿瘤转移的关系也正在探索中。,近10余年来有关凝血与抗凝机制的研究有了较大的进展，目前有多种凝血因子和抗凝因子的分子结构已被克隆，促进了与其相关疾病的深入研究，发现许多血栓性疾病与机体凝血、抗凝血机制异常有关，提出了“易栓症”的新概念，使血液病的家族增添了新成员；对因子基因突变的识别及分子结构的克隆化，为血友病的基因诊断和基因治疗提供了可能性，例如国外学者正在研究用逆转录病毒作为载体将正常人的因子基因转染给患者细胞，有可能纠正患者的基因缺陷，达到基本治愈本病的目的。,血液病的展望,现代血液学与细胞学、分子生物学、免疫学、遗传学等学科的关系越来越密切。随着血液学研究的深入，血液病家族将会继续扩大。目前许多发达国家和地区已建立了骨髓库，随着综合国力的增强和人民文化素质的提高，我国近年来已建立了自己的骨髓库。人类基因谱的绘制及基因库的建立已初见端倪，根治遗传性血液病和征服血液肿瘤的时代已为时不远。,20世纪初红细胞血型的发现，解决了输血安全问题，挽救了数亿万计手术、外伤病人的生命。1936年放射性核素32P首先用于慢粒白血病的治疗，开创了恶性肿瘤放射治疗的先河。,血液病对医学所作的贡献,生成减少,红细胞疾病,红细胞数量异常,减少增多,造血功能衰竭,造血原料缺乏,破坏加速,各种溶血性贫血,丢失过多,失血性贫血,原发性（真性红细胞增多症）,继发性（各种缺氧，促红素分泌增多）,红细胞疾病,红细胞质量异常,膜异常,酶异常,血红蛋白异常,遗传性球型红细胞增多症、,各种血红蛋白病,G-6PD缺乏症、丙酮酸激酶缺乏症等,注：质量异常往往伴有数量异常,粒细胞疾病,粒细胞缺乏症中性粒细胞分叶功能不全惰性白细胞综合征类白血病反应,单核和巨噬细胞疾病,恶性组织细胞病炎症性组织细胞增多症,淋巴细胞和浆细胞疾病,各类淋巴瘤急慢性淋巴细胞白血病多发性骨髓瘤,造血干细胞疾病,再生障碍性贫血阵发性睡眠性血