心血管炎症肾脏标志物的应用及研究进展

心血管炎症肾脏标志物的应用及研究进展,CK-MB/cTnI/Myo,心肌损伤的检测步骤,CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnI:心肌肌钙蛋白I；Myo：肌红蛋白,心脏标志物心损三项检测,Myo:1.早期心功能不全阴性排除；2.观察AMI早期溶栓；3.血管是否再通、再梗死。,CK-MB：1.心肌损伤的危险分层；2.STEMI溶栓治疗效果观测,cTnI:1.心肌梗死的“金标准”；2.评估损伤面积；3.损伤危险分层。,1.提高诊断窗口期（Myo+;CK-MB+;cTnI-）；2.提高检出率（三项1005）；,Circulaton报道：1005例病人，其中228人经CK-MB/cTnI/Myo联合检测，确诊为MI。如用单一指标检测，Myo单个心肌损伤指标，仅能确认111例、占49%；CK-MB为105例、占46%。,L.KristinNewbyetal.Circulation.2001;103:1832-1837.,15,28,28,29,20,48,60,CK-MB(+)=105,Myo(+)=111,CK-MB/cTnI/Myo(+)=228,胸痛或胸部不适的原因,1.病源：心源性？其他来源？,2.判断心肌损伤的程度？,中华医学会心脏标志物临床检测应用建议,所有疑似ACS患者都应当检测心肌坏死生化标志物。在诊断评估可疑MI患者过程中，应结合考虑临床表现，ECG和生化标志物。检测心肌肌钙蛋白后，诊断AMI时不再应用乳酸脱氢酶，天冬氨酸转氨酶等心肌酶谱的测定。心肌肌钙蛋白是诊断MI的首选标志物。对多数疑似ACS患者，入院即刻和入院6-9小时后连续采血检测。如果前面两次的检测结果都正常，而临床上强烈怀疑心肌梗死，则在入院12-24小时再检测一次用于确诊。,入院就诊,初始评估,ECG,心脏标志物,诊断,治疗,监测,胸痛,可疑ACS（临床症状，病史和体格检查）,ST段持续抬高,ST段压低/T波倒置,正常或者未确定,肌钙蛋白测试,cTnI/CK-MB/Myo测试,cTnI(-)且胸痛6h且cTnI,但CK-MB或Myo,胸痛6h且cTnI且CK-MB且Myo,STEMI,NSTEMIUA,再灌注,侵入非侵入,后续检测CK-MB/cTnI/Myo浓度变化及ECG,胸痛患者管理策略,NACB检验医学实践指南：急性冠脉综合征的临床特征和生物标志物的应用,2009.,NT-proBNP,NT-proBNP的形成,受压、牵拉心肌缺血,WHICHONE？,2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南,.推荐血浆利钠肽BNPNT-proBNP测定，可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别(I类，A级)；.利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级）.证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的病死率，降低中期(915个月)心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法(a类，B级)。,BNP、NT-proBNP用于心力衰竭患者的诊断和鉴别,Januzzietal.AmJCardiol2005,NT-proBNPVS临床判断,P=0.006联合评估vsNT-proBNP,P=0.046联合评估vs临床判断,P0.001,心功能不全的检测,数据来源：1991年著名学者Dzau和Braunwald提出心血管事件链,NT-proBNP,呼吸困难的鉴别,图.憋气、呼吸急促可能的原因,病源：心源性？肺源性？,判断心功能不全的程度？,姚一鸣，李少洪等.急性呼吸困难患者血浆BNP水平的临床意义.内科急危重症杂志.2010.16（4）：199-202,心源性呼吸困难VS肺源性呼吸困难,心源性呼吸困难各个分层组,NT-proBNP的急性呼吸困难临床参考值,表2.NT-proBNP评价急性呼吸困难的临床参考值,病史，体格、胸片、彩超检查，NT-proBNP检测,资料来源：中国心力衰竭诊断和治疗指南2014；NT-proBNP临床应用中国专家共识，2011；,心脏病史：25%肾功能障碍：GFR,20mg/l,妊娠合并急性肾盂肾炎,张烈民等.CRP检测在妊娠合并急性泌尿系统感染中的作用探讨.中国优生与遗传杂志.2007.15（3）：53-54,CRP与妇产科其他疾病,4.评价抗生素的治疗效果,全身炎症反应（SIRS）,程春华等.C反应蛋白在全身炎症反应综合症中的诊断价值.中国现代医生.2009.47（20）：163-4,CRP增高的病例经抗生素治疗后恢复正常，因此认为CRP检测对SIRS判断及观察抗生素治疗效果具有较高临床价值。,治疗前1次CRP治疗后24h1次疗程结束前1次,PCT,PCT的生物学特性,血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性半衰期：24h,11号染色体单拷贝基因,转录,甲状腺滤泡细胞,内源多肽酶,降钙素原PCT,分解,细胞内特殊蛋白酶,降钙素,降钙素原前体,极低,感染,上升,健康,PCT,PCT,在细菌感染/脓毒血症状态下PCT在各个组织、器官大量形成并释放进入血液循环系统,正常情况,细菌感染及脓毒血症,在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化,ReinhartK,etal.CritCareClin2006;22;503-519,快速增长在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增长。快速衰减半衰期约20-24小时，可以快速反映治疗效果。高特异性灵敏性：85%，特异性：86.7%,Mlleretal.,CCM2000,细菌感染的早期标志物,PCT临床参考值,10ng/ml,2014.12.26全国主要河流黄埔江、长江入海口、珠江都检出抗生素！,AB用量：23%；使用天数：2.7d,第1-28天接受抗生素治疗的患者对比,0.1-0.25ng/ml,0.25-0.5ng/ml,0.5ng/ml,0.1ng/ml,（1）若血样是研究初期提取的，则612h后再检测一次以进一步确诊；（2）入院前已用抗生素者，PCT4分为高度可疑，4分为低度可疑,急性肺栓塞的诊断流程,ESC急性肺栓塞诊断治疗指南.2008.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.2009.,孕妇D-二聚体正常参考值（mg/L）,VTE风险因子,强风险因子,骨折（髋部或者小腿）（50%-75%）髋关节或者膝关节置换（40%-85%）大型普通外科手术（15%-30%）大面积创伤如脊髓损伤（50%-100%）,中等风险因子,导管插入术化疗心肌梗死（5%-35%）心力衰竭（12%）激素替代治疗肿瘤（10%-30%）口服避孕药卒中（2%）妊娠/产后（66%PE）以前有VTE具有血栓形成倾向COPD,中国急性缺血性脑卒中诊治指南.2010.中国骨科大手术静脉血栓预防指南.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识.2009.慢性阻塞性肺病全球倡议.2010.,D-二聚体检测的临床应用,深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）DIC的早期诊断和动态监测外科手术后的血栓监测妊高症、先兆子痫的监测恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓监测肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后）溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）脑梗死鉴别和治疗监测,mAlb,微量白蛋白尿（MAU）的定义,MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平K/DOQI，2002,蛋白尿检测的临床意义,MAU阴性,高血压和(或)糖尿病患者mAlb筛查与治疗流程图,检验尿微量白蛋白及尿常规,mAlb阳性,6-12个月复查,高于目标血压20/10mmHg起始应用ARB或ACEI3-4周加至足量,高于目标血压20/10mmHg起始应用ARB或ACEI+噻嗪类利尿剂或CCB或3-4周增加ARB或ACEI剂量,高血压伴糖尿病患者伴mAlb,血糖正常的高血压患者伴mAlb,血压正常的糖尿病患者伴mAlb,使用ARB或ACEI,mAlb达标(mAlb20mg/L),血压达标(130/80mmHg)mA