损伤病人的护理 4

什么是创伤（trauma）？你受过伤吗？,损伤患者的护理,蛇咬伤,毒蛇,神经毒:金环蛇、银环蛇、海蛇,血液毒：竹叶青、五步蛇,混合毒：蝮蛇、眼镜蛇、眼镜王蛇,有毒蛇和无毒蛇的区别,毒蛇,头部多呈三角形，色彩斑纹鲜明；被咬伤处皮肤可留下一对大而深的牙痕，有时有3个或4个牙痕,无毒蛇,头部呈椭圆形，色彩斑纹一般不鲜明，无毒牙；牙痕小，呈锯齿状,身心状况,局部创面：牙痕、疼痛、肿胀等,全身反应：全身中毒症状,不同蛇毒的中毒症状,神经毒：又称“风毒”，主要引起呼吸麻痹和肌肉瘫痪。局部症状较轻，全身症状出现相对较迟,血液毒：又称“火毒”，有强烈的溶组织、溶血或抗凝作用，可引起心衰。引起的症状出现较快且严重,混合毒：又称“风火毒”，局部症状明显，全身症状发展也较快,急救措施,稳定情绪，伤肢休息,绑扎伤肢，减少蛇毒吸收,排出伤口内毒液,局部降温,烧伤,烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属）、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体所引起的局部或全身损害。,皮肤的结构,表皮,真皮,角质层,感受器皮脂腺、血管、汗腺,乳头层,基底层,細胞再生,胶原纤维弹性纤维,网状层,皮下组织,根据最近抽样资料分析，我国平均每年有2000万人次遭受烧伤的折磨。,烧伤致残者约有600万人次。,病理生理变化,病理改变的决定因素,热源温度,受热时间,病人机体条件,烧伤分期,急性体液渗出期：休克期，伤后数分钟开始，至23小时最快，8小时达高峰，1236小时减缓，48小时后趋于稳定并开始回吸收。,感染期：,修复期：组织烧伤后，炎症反应的同时，组织修复已开始。,受伤史伤情评估心理和社会支持,伤后评估,烧伤原因(热源)受伤时间现场情况：如烧伤环境是否密闭、有无化学剂和烟雾吸人,有无头颈和胸部复合伤,既往呼吸道慢性病史等。已施行的急救措施等。,受伤史,身心状况,烧伤严重程度,烧伤面积,烧伤深度,烧伤面积的估计,中国新九分法,手掌法,注意：0烧伤不计算面积,中国新九分法,口诀：3、3、3，5、6、7，13、13，会阴1，5、7、13、21。,中国九分法：911+1,头颈（发、面、颈）9；双上肢（手、前臂、上臂）92；躯干（前、后、外阴）93；双下肢（臀、足、小腿、大腿）951100。,手掌法,伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%，五指自然分开的手掌面积约为1.25%。,手掌法,1%1.25%,烧伤深度的判断,三度四分法,0烧伤,0烧伤,浅0烧伤,0烧伤,深0烧伤,深度估计及各度病理变化,深度估计及各度病理变化,深度估计及各度病理变化,深度估计及各度病理变化,吸入性烧傷,化学物、火灾:吸入高热的空气,气管、支气管:水肿呼吸道狭窄死亡率:50%,拳斗姿势,呼吸道烧伤,吸入性损伤,轻度烧伤部位在咽喉以上,中度烧伤部位在支气管以上,重度烧伤部位在细支气管,1.皮肤完整性受损与创面烧伤，失去皮肤屏障功能有关2.体液不足与大量体液渗出、血容量减少有关3.疼痛与创面烧伤、痛觉敏感及局部炎症反应有关4.营养失调（低于机体需要量）与机体处于高分解状态，摄入量不足有关5.躯体移动障碍与肢体烧伤、功能改变有关6.自我形象紊乱与创面烧伤，外表形象及肢体功能改变有关7.恐惧与精神受烧伤场面刺激，特殊部位烧伤，或预见到的畸形、功能障碍有关8.有感染的危险与皮肤屏障功能丧失、机体免役功能低下及炎症介质释放有关9.有窒息的危险与吸入性呼吸道损伤有关10.潜在并发症：休克，肾功能衰竭，应激性溃疡,护理诊断,火灾发生该怎么办？,现场急救,护理措施,迅速脱离热源保护受伤部位和保温维护呼吸道通畅预防休克尽快转送其他救护措施,！烧伤创面的紧急处理,冲,脱,泡,盖,送,冲,冲10-15分钟,热深层组织目的:降温,缩小受害范围缓解疼痛,脱,加重患部的热伤害温度不易散去,避免皮肤组织沾粘戒指、手表、皮带,泡,冷水中加强降温、止痛,盖,散失:体热、水分降低污染,送,轻中度烧伤大人:10%小孩:5%烧伤中心,1.生命体征2.静脉输液管3.导尿管4.清创5.输液计划6.MEBT/MEBO7.TAT8.抗生素,应急程序,！应急程序,补液治疗,对于烧伤后的患者，监测每小时尿量仍是评估烧伤休克是否纠正的重要指征之一，一般婴儿应维持在10毫升，小儿20毫升，成人30毫升以上；老年人或有心血管疾病、吸入性烧伤或合并颅脑伤的伤员，每小时尿量应维持在20毫升左右；血红蛋白尿患者，每小时尿量应维持在50毫升。,烧伤创面处理,创面初期处理：又称烧伤清创术,有休克病人暂不清创，先纠正休克再清创,创面包扎或暴露,包扎疗法,适应症：肢体的浅度烧伤、躯干的小面积烧伤,方法和注意事项：内层药液纱布一层，外层23cm厚敷料，由远而近包扎，露出肢端、均匀加压，经常检查，及时处理,适应症：大面积、头面部、会阴部及创面保痂,方法和注意事项：将病人置于干净、空气消毒的病房（室温2832，湿度70%左右），所用物品均需消毒，外涂药物，及时清除分泌物，创面不受压或减少受压，定时翻身，注意观察创面、体温、WBC,暴露疗法,去痂和植皮,感染创面的处理,一般选用湿敷、半暴露、局部浸泡或全身浸浴等方法,全身性感染的防治,是当前大面积烧伤死亡的主要原因,严重病人，可先选一种第二代头孢菌素（头孢克洛、头孢呋辛）和一种氨基甙类抗生素联合使用，待获得细菌培养和药敏结果后再调整,当创面污染较重或浅度烧伤面积5%以上者，应使用破伤风抗毒素,注意：当烧伤创面出现紫黑色出血性坏死斑时，应考虑为铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染的征象。,张先生,24岁,体重80kg.因被火焰烧伤2小时急诊入院。体格检查：脉搏114次/分，血压106/86mmHg，神志清楚，烦躁，痛苦表情。面部、双上臂、前胸、腹部、双小腿布满大小不等的水泡，右股（大腿）有散在大小不等的水泡，范围共约3个手掌面积，局部剧痛，水泡破损处的基底部潮湿均匀发红，水肿明显。颈部轻度红肿，