烧伤患者的护理 3

烧伤患者的护理,周雯婷,了解烧伤的病理生理变化熟悉烧伤的临床表现和诊断、处理原则掌握烧伤病人的护理，能对烧伤病人进行烧伤面积、深度及严重度的评估,学习目标,烧伤的概念,烧伤是由热力(火焰、热水、蒸汽及高温金属）、光源、电流、放射线以及某些化学物质作用于人体始于皮肤、由表及里所引起的局部或全身损害,热力（热水、蒸汽、火焰）致伤原因化学物质（强酸、强碱）电放射线,烧伤的致伤原因,电击伤*“入口”损伤比“出口”严重*“入口”皮肤焦裂样洞穴*出入口之间深部组织不规则进行性坏死*局部反应重、全身反应轻,化学烧伤硫酸、硝酸、盐酸、石碳酸等致*少见水疱*皮革样焦痂*创面蜡白/青灰色*疼痛剧烈,病理生理变化,病理改变的决定因素：热源温度、受热时间、病人机体条件,烧伤分期,急性体液渗出期（休克期）：休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。,感染期：烧伤导致的全身感染是引起烧伤病人死亡的主要原因。,修复期：与感染期并存。,（一）休克期,大量体液渗出，2-3h最快，8h达到高峰，48h开始回吸收。此期易发生低血容量性休克,（二）感染期（48-72h后）,皮肤生理屏障破坏创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素,感染,烧伤创面脓毒症,（三）修复期,I烧伤：3-7天自行修复浅II烧伤：2周愈合，有色素沉着深II烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕，影响功能,临床表现和诊断,（一）烧伤的深度三度四分法,I烧伤浅II烧伤深II烧伤III烧伤,仅伤及表皮浅层，生发层健在表面红斑状、干燥、烧灼感37天脱屑痊愈短期内有色素沉着,I烧伤,I烧伤-sunburn,浅烧伤,伤及表皮全层、真皮的浅层局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈如无感染，12周内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着,表皮游离大水泡形成,基底红润痛觉敏感,浅烧伤,深烧伤,伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时34周，且常有瘢痕增生,皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显,烧伤,度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝,（二）烧伤面积*,1.手掌法伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1%。五指自然分开的手掌面积为1.25%。适用于小面积烧伤的评估。,手掌法,2.中国新九分法:将人体体表面积划分为11个9%,另加1%,构成100%。适用于大面积烧伤的评估。,口诀：3、3、35、6、7，13、13，会阴15、7、13、21,举例：,2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？,（三）烧伤的严重程度,根据烧伤深度与面积判断轻度烧伤：II面积50%III20%或已有严重并发症,组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；易引起气道梗阻、脑水肿,头面部,深度烧伤引起功能障碍，甚至丧失劳动力；最好大张自体皮植皮；注意功能锻炼,手部烧伤,吸入性损伤,吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤,护理,【护理诊断】：,疼痛：与创面烧伤、局部炎症有关皮肤完整性受损：与创面烧伤、失去皮肤屏障有关体液不足：与体液渗出、血容量减少有关躯体移动障碍：与肢体烧伤、疼痛、功能障碍有关有感染的危险：与失去皮肤屏障、免疫低下有关营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关自我形象紊乱：与畸形、肢体功能改变有关恐惧：烧伤场面刺激、特殊部位烧伤，害怕畸形、功能障碍有关,【护理措施】,（一）现场急救护理,遇到火烧伤、水烫伤、强硫酸烧伤的患者，现场如何救治？,1.迅速消除致伤因素,一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线热力致伤者，可用冷水，水温520C，冷敷或浸泡创面,Alwayscoveryourfacewithyourhandstoavoidburnstotheface33,JustSTOP,DROPtotheground,ROLLbackandforth,Smokerises,sogetdown,staylowandgo.,33,back,2.抢救生命（参考创伤急救）,3.保持呼吸道通畅,以下情况特别注意：呼吸道烧伤面颈部烧伤、喉头水肿昏迷者【方法】：气管插管、切开，给氧,4.创面包扎,保护创面，避免再污染或损伤脱去污染的衣服（必要时剪开）用清洁的布料初期包扎或覆盖创面,5.防治休克,口服淡盐水或烧伤饮料，静脉输液避免单纯摄入大量低渗液体，加重水肿烧伤饮料：含食盐0.3克，小苏打0.15克，鲁米那0.005，糖适量，溶于100毫升水中即为烧伤饮料,6.转送病人,宜尽早转运严重病人，待病情平稳后再转送途中处理：-KTVK：keepairway保持气道通畅T:transfusion输血,输液V:vitalsign生命体征,（二）治疗配合,1.补液的护理补多少？（液体用量）补什么？（液体种类）如何补？（液体的安排）补液原则调节输液量和速度的指标,（1）补液量估计,24h补液量=烧伤面积（%）体重（kg）系数+生理需要量烧伤面积指及烧伤系数：成人1.5ml，儿童1.8ml，婴儿2.0ml生理需要量：成人2000ml，儿童6090ml/kg，婴儿100ml/kg,（2）液体种类,晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过1000ml,晶体液和胶体液的比值中、重度烧伤2:1（1:0.5）特重度烧伤1:1（0.75:0.75）,（3）液体的安排,第一个24小时：前8小时：1/2液体总量后16小时：剩余1/2液体第二个24小时：1/2已丧失量+生理需要量,举例,烧伤面积60、体重50kg、年龄30岁.第一个24小时补液总量？第二个24小时补液总量？应补胶体和晶体分别为多少？,（4）补液原则,先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾,（5）调节输液量和速度的指标,尿量：成人30ml小时（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，20ml小时即可）P90mmHg，脉压20mmHg病人安静，外周静脉充盈良好，毛细血管充盈反应良好，四肢温暖，CVP正常以上情况说明血容量已基本恢复,2.创面的护理,【基本原则】：,I烧伤：无需特殊处理浅烧伤：保留水泡、抽去水泡液去除污染、卷曲的疱皮深度烧伤：去痂植皮,（1）初期创面清创的护理：碘伏消毒，去除异物，剪除破损、撕脱的疱皮，清创术后应注射TAT，及早应用抗生素,（2）包扎疗法的护理,【适应症】：四肢或躯干的烧伤、需转运的伤员以及无条件使用暴露疗法者【方法】：先盖上一层油纱厚敷料,【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，对病室环境要求较低,【缺点】：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况【护理要点】：注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动,（3）暴露疗法的护理,【适应症】：不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面，适用于夏天。【优点】：使创面保持干燥便于观察，不易感染节省敷料,创面可暴露于空气或施以药膏,【缺点】：护理工作繁重对环境条件要求高，不适于冬天不能运送【护理要点】：控制室温于2832，湿度70%左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；及时更换床单,（4）去痂和植皮的护理,影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法】：植皮：消灭创面,（5）感染创面的护理,用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织加强换药根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药,（6）特殊部位烧伤护理,吸入性损伤：床旁备气切包、吸痰器等；及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；吸氧；观察并积极预防肺部感染,（三）心理护理,（四）健康指导避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤部位避免太阳暴晒及时指导病人进行正确的功能锻炼,功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用,某成年男性，体重60kg，当日上午不慎被火烧伤，检查时面、胸腹部、双下肢均被广泛烫伤（、）、烧伤面积约为多少？问伤后第1个24小时补液总量是多少？液体应如何分配？,某成年男性，体重60kg，I烧伤面积为10%，为30%，III为15%，总的烧伤面积为多少？伤后第1个24补液总量？,张先生,24岁,体重80kg.因被火焰烧伤2小时急诊入院。体格检查：脉搏114次/分，血压106/8