医疗质量安全和风险防范专项整顿月评价指标(医疗机构)排版-2017.2.15(1)

-医疗质量安全和风险防范专项整顿月评价指标（医疗机构）一级指标二级指标三级指标分值执行标准依法执业，落实主体责任（10分）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。1.根据医疗机构执业许可证登记范围开展诊疗活动。2.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。3.有医疗技术准入及监督管理的相关制度。4.卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。5.职能部门对诊疗活动进行全程管理，发现问题，及时整改。1.医院制订的医疗技术应用管理制度、考核办法；2.医院已开展的医疗技术服务项目的清单；3.卫生行政部门对其开展的二、三类医疗技术准入文件；4.职能部门对诊疗活动进行检查的记录、通报。有医院质量管理委员会组织体系，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。1.院长作为医院质量与安全管理第一责任人，统一领导和协调各相关委员会工作。2.各相关委员会包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等。各委员会人员构成合理，能履行职责，确保发挥委员会功能。3.有人体器官移植资质的医院，应设立独立的人体器官移植技术临床应用与伦理委员会。4. 在医院质量与安全管理委员会统领下，各相关委员会运行良好，在质量与安全管理及持续改进中发挥作用。1.体系健全，按时召开有效的委员会会议，各委员会的会议记录、工作手册和会议纪要(含半年1次的专题会议纪要)。2.各委员会每季度的工作汇报。3.各委员会对医院年度质量与安全管理目标及计划的意见与建议，及采纳与改进情况报告。科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。1.有科室质量与安全管理工作计划并实施。2.有科室质量与安全工作制度并落实。3.有科室质量与安全管理的各项工作记录。4.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。5.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。6.能够运用质量管理方法与工具进行持续质量改进。科室质量与安全水平持续改进，成效明显。1.查看医院提供的相关文件。2.查看科室提供的(临床、医技各1个)工作计划、工作制度、实施记录。3.查看科室(同上)提供的科主任、质控员工作记录。4.查看科室(同上)提供的科室定期进行质量与安全检查记录、会议记录、整改方案、总结报告。5.查看科室(同上)对本科室质量与安全指标收集和分析的资料。卫生专业技术人员配置及其结构适应医院规模任务的需要。1.各级各类卫生技术人员配比合理。(1)卫技人员与开放床位之比不低于 1.151。(2)卫技人员占全院总人数70%。(3)护理人员占卫技人员总人数50%。(4)病房护士与病房实际开放床位之比不低于 0.412.人力资源配置满足医疗工作需要，与实际开放床位规模相一致。1. 根据医院提供的各级各类人员名册、工资表(含劳动合同制人员)、各类卫生技术人员配比表、政府下达的床位编制文件、医院工作报表等资料，核对卫技人员与开放床位之比、卫技人员占全院总人数、护理人员占卫技人员总人数、病房护士与病房实际开放床位之比、护理人员占卫技人员总人数的比例，与标准要求的符合率100%。2. 核对医院人力资源配置与实际开放床位的比例，抽查3个普通病区的医床比(1：1.6)、医护比(1：2)，符合率100%。风险识别，消除安全隐患（20分）有医疗风险管理方案1.有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。2.有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。3.根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告。4.对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。5.建立跨部门的协调与讨论机制。6.有信息化的医疗风险监控与预警系统。1.医院制订的医疗风险管理方案。2.处理医疗质量安全事件的制度、流程、预案或规范。3.医院发布的医疗风险事件预警通告的相关资料。4.医院提供案例说明，医院在医疗风险的防范流程执行、检查、反馈、改进的措施落实情况，落实率100%。落实患者安全目标1.医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。2.为实施“患者安全目标”提供所需的人力与物力资源。3.组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率90%。4.主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。1.医院实施患者安全目标的工作方案、考核办法。2.医院对职工进行相关培训考核的记录。3.查看医院医疗安全事件记录本，统计医疗安全事件发生率同比下降，同类性质事件再发生率为0。4.查看科室(临床、医技各1个)对患者安全目标落实的方案、措施与具体案例。5.抽查2个科室，患者安全目标各项措施的落实情况。定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。1.建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。2.每百张床位年报告20 件。3.持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。4.对重大不安全事件进行根本原因分析。5.应用安全信息分析和改进结果，持续完善和优化医院患者安全管理方案或制度规范。1.演示院内网络医疗安全(不良)事件直报系统。2.核查年度医疗安全(不良)事件年报告件数20件/100张床。3.科室分析讨论(医院至少每季1次)医疗安全信息或重大不安全事件的会议记录。4.职能部门、科室对相关整改措施的实施与效果评估报告。5.医院每季度医疗安全事件通报，对每起事件的发生原因、防范措施、整改评价有客观分析、整改安排与评价总结。规范诊疗行为，落实核心制度（30分）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.有主管职能部门监管。3.院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。4.根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。5.持续改进有成效。1.核查5份在架住院病历(随机抽取，不限科室)，评价质量与安全核心制度(三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度)落实情况，合格率100%。2.科室对指南和规范能及时补充完善。绿色通道流程管理1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。3.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。4.有重点病种急诊抢救登记、分析、总结、反馈及持续改进措施。5.持续改进重点病种急诊服务有成效。1.重点病种的服务流程、抢救规范。2.医院制订的涉及重点病种的科室的相关职责。3.医院制订的涉及重点病种抢救、会诊、优先入院流程。4.职能部门对重点病种急诊抢救质量的检查记录、反馈及督促改进的资料。5.重点病种的急诊抢救登记本。6.重点病种抢救分析、总结资料。7.医务人员参加相关培训资料。医院将开展临床路径与单病种质量管理工作，推动医疗质量持续改进的重点项目1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要内容。4.医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室间的协调机制。5.临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。1.抽查临床科室1个、护理部、检验科、药学部制订的临床路径与单病种质量管理工作规范，评价其相关职责、分工，符合有关要求。2.核查医院实施临床路径和单病种质量管理病种的相关记录、表单。3.抽查实施临床路径和单病种质量管理的病种数、人径率、变异率、出径率均达到卫生部规定的指标100%。突出管理重点，保障患者安全（15分）有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。1.有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施。2.有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施。3.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。4.主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施，持续改进有成效。1.医院制订的医疗质量关键环节、重点部门的管理标准、措施与办法。2.职能部门的检查记录、评估报告。3.抽查1个重点部门的医、护、技人员各1人，询问其岗位质量管理的标准、措施，知晓率100%。有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录。（1）麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。5.职能部门有对手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。1.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。随机查看手术室(查3个手术间)实施三步安全检查的情况(核查手术安全核查环节的相关内容)，并对2台实施的手术风险进行再评估，符合率100%。2.核对2台实施的手术安全核查单的项目填写是否正确、完整，符合率100%。3.职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估报告。4.职能部门每季度对手术核查、手术风险评估执行情况检查的报告。抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。1.药事管理组织有抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。有医院抗菌药物临床应用的监测与评价制度及分析报告。2.召开抗菌药物管理小组会议4 次/年。3.参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网。4.医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。5.根据本院抗菌药物临床应用监测的结果，抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。(1)门诊患者抗菌药物使用率20% (2)住院患者抗菌药物使用率60%6.有干预前后分析报告，体现改进效果。1.查看医院成立抗菌药物管理组织机构的文件、实施方案，并明确了各岗位的职责。2.医院下达的各临床科室抗菌药物应用控制指标。3.医院对全院抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。4.医院每季度医疗质量考核分析报告中有关抗菌药物使用情况的考核内容。5.抽取一定时间段的门诊处方、住院病历(按照相关检查要求抽取)核查：门诊患者抗菌药物使用率20%。住院患者抗菌药物使用率60%，符合率100%。加强教育培训，营造安全文化（10分）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。1.有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。2.有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。3.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。4.有指定部门或专职人员负责实施。5.落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。考核合格率100%。1.看医院提供的培训、考核、计划、经费等方面的资料。2.查看医院提供的三基培训资料(或提供网络培训情况)，培训覆盖率100%。建立医疗风险防范培训机制1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析、对医务人员进行抗菌药物合理应用培训。2.有针对共性及各