泌尿系损伤 3

泌尿系损伤InjuriestotheUrinaryTract,曲靖市第一人民医院泌尿外科一病区桂俊卿,泌尿系损伤分类,肾脏损伤输尿管损伤膀胱损伤尿道损伤其他（肾上腺、外生殖器等）,肾损伤,位置较深，受到腹肌、椎体、肋骨、前面脏器的保护，不易受到损伤，但肾实质较脆，如有来自腹部、腰部的暴力打击有时会发生破裂。,病因分类,开放性肾损伤,*多见于腹部枪弹伤第一次世界大战中，Young统计肾损伤占腹部伤的5.4。第二次世界大战中，Byers统计占13.5%*利刃所造成的开放性肾损伤,闭合性肾损伤,直接暴力间接暴力（引起肾蒂损伤）病理情况,直接暴力,间接暴力,肾蒂损伤,在原有病例基础上的损伤,医源性损伤,手术或施行内腔镜检查或治疗时。自腔内泌尿学开展以来，发病率有增加趋势。,肾脏损伤分型,轻微损伤：肾包膜下血肿；轻度裂伤；肾挫伤严重损伤：肾周血肿；穿通集合系统的裂伤；重型裂伤、粉碎伤肾蒂损伤：断裂；栓塞,肾挫伤肾包膜下血肿,肾蒂断裂,诊断,1外伤史临床表现3特殊检查,临床表现,休克创伤性休克或出血性休克血尿肉眼或镜下血尿疼痛及腹部包块发热,特殊检查,X线平片（KUB）IVU（大剂量）肾动脉造影：怀疑肾蒂伤CT：肾实质伤情精确估计，不能替代IVU,X线平片,对轻型肾损伤如肾挫伤、表浅肾裂伤常无重要发现；但在重型肾损伤则可见到肾影模糊不清、同侧膈肌升高、肠管阴影向对侧移位、腰大肌影不清晰、脊柱凹向伤侧或肋骨、腰椎横突等征象。,静脉尿路造影（IVU）,大剂量静脉尿路造影（5分钟内快速静脉输注50造影剂120毫升。）健肾显影率100%，患肾93不显影。由此可作出伤情判断。,肾动脉造影,可以排除肾蒂断离、肾动脉栓塞、肾血管痉挛等情况。在IVU患肾不显影的一组病例中，此检查可发现相当一部分（21/53）为肾蒂损伤同时可以行肾动脉分支栓塞以控制出血。,肾动脉造影,肾动脉造影,分支动脉栓塞,肾动脉造影,CT,为无创性检查，能精确估计肾实质伤情，显示肾皮质裂伤、尿外渗、肾周血肿范围以及血管损伤，是临床上帮助肾损伤分型的重要手段。,治疗,1）紧急治疗：抗休克，有无合并伤2）非手术治疗：肾挫伤，轻型裂伤；*重型裂伤3）手术治疗：开放性肾损伤，肾粉碎伤，肾盂破裂，肾蒂伤，合并腹腔脏器损伤,保守治疗要点,绝对卧床24周，密切观察血压、脉搏、呼吸、心率等生命体征，可予心电监护；留置导尿，观察尿液性状及尿量变化情况；在腹壁上划出肿块的范围，观察肿块的大小变化；定期检查血红蛋白和红细胞压积；支持治疗，必要时可输血抗休克；抗生素及治血药物应用。,手术治疗适应症,急性大量出血，腰腹部肿块继续增大血尿持续24小时未见减轻，血红蛋白下降，影响全省情况伴有其他脏器损伤出血或有腹膜炎症状肾周围血肿发生感染，药物不能控制开放型肾损伤并感染严重继发性出血,手术方式与目的,腰部切口探查，肾周围引流，清除血块，控制出血肾修补术和肾部分切除术肾切除术,并发症,尿液囊肿脓肿高血压肾积水,输尿管损伤,由于输尿管的解剖位置及其特性，钝性腹部损伤很少累及输尿管。输尿管损伤多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤。手术损伤的发生率较高。,病因,手术损伤，如子宫、直肠手术误伤输尿管腔内器械操作损伤，如输尿管镜、腔内弹道碎石损伤输尿管贯穿伤，锐器或子弹所致的损伤，常伴有血管和腹部脏器损伤病理性自发破裂,病理性自发破裂,1,2,3,4,诊断要点,有损伤史，如盆腔手术损伤输尿管内器械操作史双侧输尿管被完全结扎，术后即出现无尿症状，易被发现单侧输尿管被完全结扎或部分缝扎，术后可无症状或有肾区胀痛，此种情况多见于妇科手术后，可形成输尿管阴道瘘,输尿管被切断或切开未被发现，术后可发生尿外渗、尿瘘、腹胀等排泄性尿路造影或逆行尿路造影，可确定损伤部位及范围,排泄性尿路造影,输尿管逆行造影,治疗要点,输尿管部分损伤可立即插入双J管，12周后拔出输尿管完全断裂，部分切割或严重夹钳伤可立即施行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术输尿管被切除一段，缺损较长，当时又无做形成手术的条件，可结扎输尿管断端，行肾盂造瘘，36月后施行输尿管膀胱壁吻合术或回肠代输尿管术,膀胱损伤,膀胱为盆腔内器官，四周有骨盆保护，一般情况下不易受到损伤。当膀胱充盈达300ml以上时，高出于耻骨联合之上，如下腹部受到外力作用，有可能导致膀胱破裂；或当骨盆骨折时，并发膀胱破裂的可能大大增加。,病因,直接暴力：发生于膀胱充盈状态下的下腹部损伤，如拳击伤，踢伤，碰撞伤，造成薄弱的膀胱顶部破裂，形成腹膜内型膀胱破裂间接暴力：常发生于骨盆骨折时，骨片刺破膀胱，形成腹膜外膀胱破裂，多在膀胱底部火器、利刃伤医源性损伤：器械操作、盆腔手术、放射治疗等。,直接暴力,诊断,根据病史及临床表现、体检情况导尿检查及侧漏试验膀胱造影检查,腹膜内膀胱破裂,腹膜外膀胱破裂,腹膜外膀胱破裂,治疗,紧急处理：输血输液等抗休克治疗，抗生素预防感染手术治疗：切开膀胱，修补裂口，清除外渗尿液及破碎骨片，留置导尿及膀胱造瘘；如有腹膜破损则修补腹膜；耻骨上放置引流如膀胱破损轻微,尿外渗不多，可予Foleys导尿管持续引流而获治愈,尿道损伤,是泌尿系统最常见的损伤，以男性青壮年居多。男性尿道分为前尿道（球部和悬垂部）和后尿道（膜部和前列腺部）。尿道损伤多发生在球部和膜部。,病因,尿道内暴力：多为医源性损伤，有尿道狭窄者更易发生尿道外暴力闭合性损伤：会阴部骑跨伤、踢伤（球尿道损伤）；骨盆骨折时牵引撕拉尿道（膜部尿道损伤）尿道外暴力开放性损伤：火器利器伤、动物咬伤非暴力性尿道损伤：烧伤、放射线伤,骑跨伤引起尿道球部断裂,骨盆骨折引起膜部尿道断裂,骨盆骨折,尿道造影,尿道损伤分类,类：尿道粘膜损伤，轻度血尿，无拍尿障碍类：球部尿道海绵体部分全层断裂，阴茎筋膜（Buck筋膜）未破裂类：球部尿道全层大部或全部断裂，阴茎筋膜破裂类：后尿道损伤，尿道破裂或全部断裂,I类尿道断裂,II、III类尿道断裂,IV类尿道断裂,IV类尿道断裂,女性IV类尿道断裂,临床表现,休克尿道出血疼痛排尿困难及尿潴留血肿及瘀斑尿外渗,局部血肿及尿外渗,诊断,治疗,恢复尿道的连续性；引流膀胱尿液；彻底引流尿外渗类：非手术，排尿困难者留置导尿。，类：损伤期端