心脑血管疾病 2

,络病理论指导血管病变防治研究,刘孔江教授主任医师,人口老龄化带来更高的心脑血管疾病发生率和死亡率,心脑血管疾病发病率增加,心脑血管疾病死亡率增加,心血管发病率%,男性,女性,国家健康和营养调查：1999-2008,美国：2008,死亡人数（千）,心血管疾病,癌症,NCHS（国家健康统计中心）andNHLBI（国家心肺与血液研究所）,年龄,年龄,32%,26%,30%,Moran,BMCPublicHealth2008;8:394,未来我国冠心病死亡人数显著增加,脑血管病是中国第一位死亡原因,预防卒中，预防卒中复发，减少死亡，减少致残，迫在眉睫！,卒中中国头号健康“杀手”1，沉重社会家庭负担中国现存卒中患者700多万2，缺血性卒中约占70%存活者中约3/4丧失劳动能力2平均每3个卒中患者中，就有1人卒中复发2每年用于卒中治疗的费用高达200亿元1,中国脑卒中防治,2011;1(1):4-6卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料,2011;3:2,高血压心脏病糖尿病TIA脉痹不已,复感于邪,内舍于心素问痹论,支饮肺心病,脱疽周围血管闭塞症,金匮要略,脉络学说主要研究领域,脉络学说的核心内容营卫理论,“心者血，肺者气，血为荣，气为卫，相随上下，谓之荣卫”（难经三十二难）,“营在脉中卫在脉外”,“营卫不通血凝不流”,“损其心者调其营卫”,伤寒论辨脉法,金匮要略,难经十四难,内经,“血脉相传壅塞不通”,营卫,营卫经脉,脉络学说,卫气营血,六经辨证,营卫血脉,营卫络脉,承,基于“气阴阳五行”哲学思想提出“承制调平”,亢害承制,生命观,疾病观,治疗观,预后观,阴阳调平,“气阴阳五行”,生命运动自稳态的内在调节机制的高度概括,“生克制化”、“阴阳交感”“升降相因”、“动静相召”,病理状态时机体自我代偿性调节能力,“人之气也，固亦有亢而自制者”（医经溯洄集）“阴阳自和者，必自愈”（伤寒论）,“调者和也”：中医治疗学的最高境界,“谨察阴阳所在而调之，以平为期”“必先五胜，疏其血气,令其调达，而致和平“（素问至真要大论）,中医治疗学的效应目标及效应规律,“阴阳匀平，以充其形，九候若一，命曰平人”(素问调经论),制,调,平,营气与内皮相关性,卫气与外膜及神经调节相关性,NEI网络,血管外膜,营卫交感,血管内皮,收缩舒张功能；凝血、抗凝功能；免疫抗炎物质,局部自主神经RASS、NO滋养血管、成纤维细胞巨嗜细胞、胶原细胞因子,HPARASSHPT交感肾上腺髓质细胞因子,“营在脉内”,“卫在脉外”,中膜,血管病变血管内膜、外膜相互影响及其对中膜的影响，更全面的揭示了血管病变的发病与防治规律,营气与血管内膜卫气与血管外膜及神经调节相关性,高血脂、高血糖,社会心理应激,由内而外,由外而内,实验研究揭示,43,系统研究血管病变中医发病、病机、辨证与治疗,气候变化异常-外感六淫社会心理应激-内伤七情环境污染影响-毒损脉络生活起居异常-劳逸失度代谢产物蓄积-痰浊瘀毒,络气郁滞（或虚滞）脉络瘀阻脉络绌急脉络瘀塞,络息成积热毒滞络脉络损伤络虚不荣,基本病机与证候类型,44,突出由“调”致“平”的中医干预策略,“夫治身与治国，一理之术也”（战国吕氏春秋审分）,提高机体保护机制,减少病理损伤因素,“调者和也”说文解字,调营卫、气血、阴阳调五脏之气、气机气化、邪正虚实,内外环境和谐平衡,提高机体自适应、自调节、自修复能力，重新恢复自稳态,动脉粥样硬化,心肌梗死,死亡,充血性心力衰竭,危险因素,心律失常,社会心理行为因素,？,因果相连递进发展复杂疾病阻抑事件,亟需建立以血管病变防治规律为核心内涵的理论体系,系统干预阻抑心血管事件链是重大课题,致病危险因素影响血管功能结构损伤斑块破裂导致事件,一个患者的经历提示？,1993年代谢综合征1997年冠心病2003年心肌梗死2007年心律失常2010年心力衰竭,不断就医不断服药不断发展,为什么？,心水慢性心衰,缩脉络绌急/血管痉挛,窄脉络瘀阻/动脉硬化,闭脉络瘀塞/血管堵塞,心悸心律失常,“孙络-微血管”营卫“由络以通、交会生化”异常,营卫交感异常与内皮-中膜-外膜相互影响,急性脑梗急性心梗无再流糖尿病肾病,阻断心血管事件链的内在机制,通络药物的药效物质、作用机制及临床研究,创新发展脉络学说的营卫“由络以通、交会生化”理论,心脑肾异病同治共性机制,系统构建脉络学说,通心络胶囊,参松养心胶囊,芪苈强心胶囊,运用络病理论探讨血管病变中医病机与治疗,47,欧洲1、美国2、中国3等国内外心绞痛治疗指南均明确指出心绞痛治疗的两大目标：,1.FoxK,etal.EurHeartJ,2006,27(11):1341-13812.GibbonsRJ,etACC/HAHPracticeGuidelines20023.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志,2007,35(3):195-206,48,与药物治疗相比：PCI未能表现出更多长期益处,1.NEnglJMed2007;356:1503-1515.2.JACC2003.42(7):1161-1170.,与药物治疗相比：PTCA不能改善心绞痛患者长期预后,COURAGE研究1,RITA-2研究2,介入及手术治疗有效改善症状，但预后仍存争议药物仍然是心绞痛治疗的主要手段,治中有防、防治结合、阻抑事件、联合用药、协同增效,51,通心络组方原则“络以通为用”,络以通为用,血液保护,血管保护,心脑保护,祛除络病之因（络病外延）,直接通络（络病内涵）,修复络病继发病理改变（络病外延）,调整气络-NEI网络、基因、蛋白、代谢网络以及信号转导途径等,内皮功能障碍（复旦大学中山医院）动脉粥样硬化（第二军医大学）血管痉挛（中国医科大学）微血管损伤,治则,“病络生而络病成”,急性心梗再灌注微血管保护实现心肌有效再灌注的关键（北京阜外心血管病医院）,急性脑梗缺血区微血管保护脑梗死治疗新靶点（北京中医药大学）,糖尿病微血管病变治疗（第二军医大学）,52,通心络三重保护，有效防治脑梗死,通络除具有单纯针对血液的活血化瘀作用之外更有血管与缺血组织保护的作用,通心络三重保护，减少心梗介入后无复流,通心络保护心梗缺血区微血管及心肌组织,杨跃进等.中国病理生理学杂志.2005,22(7):1366-1369杨跃进,等.中华医学杂志,2005,85(13):883-888ShengKang,etal.ClinicalandInvestigativeMedicine,200730(3):E133-E145KangSheng,YangYue-jin,etal.Cytotherapy.2010Aug24.杨跃进,等.中华医学杂志,2009,89(20):1421-1426,56,内皮细胞介导,血管保护,保护微血管完整性促进侧支循环建立促进治疗性血管新生,神经保护,保护神经元超微结构抑制神经元调亡,减少再灌注异常区域面积，增加脑血供，有效改善临床症状减少脑梗死患者神经功能缺损，提高日常生活质量减少脑梗死患者心脑血管事件的发生率,改善脑血循环,减少神经功能缺损,临床获益,通心络血管保护神经保护，有效防治脑梗死,针对血管病变共性病理环节组方,通心络,益气通络：人参流气畅络:降香、檀香、乳香、冰片化瘀通络:水蛭、土鳖虫、赤芍搜风通络:蜈蚣、全蝎、蝉蜕,益气活血搜风通络,心脑血管病病机,络气虚滞络气郁滞脉络瘀阻脉络绌急,以络病理论为指导,内皮功能障碍,动脉粥样硬化,血管痉挛,内皮功能障碍,血液保护降脂降低TC、LDL、TG，升高HDL抗凝抑制血小板黏附聚集增强纤溶活性抑制血栓形成抗炎抗氧化,血管保护保护血管内皮抑制稳定斑块解除血管痉挛保护微血管完整性促进治疗性血管新生,改善AS血管病理环节,减少AS危险因素,心脑缺血组织保护,络病理论指导创制的血管保护剂,抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡,通心络“治疗预防”心脑血管病,高血脂高血压糖尿病,血液,保护内皮一级预防,解除动脉痉挛,抑制稳定斑块预防再狭窄,预防再发二级预防,既病防变减少事件,抗氧化抗炎,保护缺血再灌注微血管及心脑组织,减少高危因素对血管内皮损伤,降脂抗凝,心脑血管病防治优选方案“金三角”方案（ATS）,ATS“金三角”,通心络T,阿司匹林A,他汀类药物S,抗凝、降脂、抗炎、抗氧化、提高缺氧耐受性、保护微血管结构与功能完整性,抑制血小板聚集TXL增强纤溶活性TXL有效治疗阿司匹林抵抗TXL提高缺血耐受性,抗凝，抑制血小板聚集,降脂、抗炎,降脂（升高HDL途径机制不一致）抗炎、抗氧化损伤增加纤维帽厚度,“金三角”方案,调整全身NEI网络稳态,稳定斑块,解除痉挛，扩张血管，增加心脑血流,保护内皮稳定斑块心脑治疗一级预防既病防变二级预防,通心络临床适应症及用法用量治4，维3，预防2,治疗：治疗冠心病心绞痛、TIA发作等心脑血管病发作期/急性期治疗时一次4粒，一日3次，至少连用6个月以上；维持：冠心病心绞痛、TIA等病情稳定后，作为日常的维持治疗时，给于通心络3粒，一日3次，长期坚持服用，防止复发，并显著降低心梗、脑梗的发生率；预防：心梗/脑梗康复后，作为预防复发用药（二级预防），以及用于高血压、高脂血症、糖尿病等心脑血管高危人群的预防发病应用（一级预防），一次2粒，一日3次。长期服用；,国家基本药物目录国家医保甲类品种,62,唯一经循证医学证实安全有效治疗早搏、阵发性房颤、缓慢性心律失常的首选用药唯一具有多离子通道和非离子通道整合调节作用的抗心律失常药物,63,63,益气养阴,荣养心络,安神,清心,疏通络脉,人参、麦冬、五味子,桑寄生酸枣仁山茱萸,丹参赤芍土鳖虫甘松,黄连,龙骨,参松养心胶囊组方特点,心慌、气短、心烦、失眠、脉结代,补胸中大气,收敛元气之虚脱,降低心肌细胞自律性,改善心脏传导功能,调节自主神经,改善心肌细胞代谢,改善供血,该药具有多离子通道阻滞与非离子通道整合调节作用，揭示了临床快慢兼治，且无导致心律失常的心脏电生理基础,快速型（室早、阵发性房颤）,INa、ICa、Ik多离子通道阻滞,缓慢型,心律失常,调节自主神经改善心脏传导,整合调节优势,改善心肌缺血,李宁,等.中华医学杂志,2007,87（14）：995-998李宁,等.疑难病杂志,2007,6(3):133-137FENGLi,GONGJing,JINZhen-yi,etal.ChineseMedicalJournal2009;122(13):1539-1543（IF:0.952）,参松养心胶囊同时具有多离子通道和非离子通道整合调节作用,参松养心胶囊整合调节，快慢兼治,治疗早搏疗效优于美西律治疗阵发性房颤疗效与心律平相当治疗缓慢性心律失常疗效确切治疗窦缓伴早搏、心律失常伴心衰的有效药物服用安全，未见心脏不良反应,调节心脏多离子通道,调节植物神经功能,调节心脏传导,改善供血,改善心室重构,调律,66,科学循证权威评价,南京医科大学第一附属医院、中国医学科学院阜外心血管病医院、首都医科大学附属朝阳医院牵头，国内36家大型综合性三甲医院参与的循证医学结果，进一步验证了参松养心胶囊治疗各种心律失常的疗效确切,具备治疗心衰四类西药的联合用药优势标本兼治慢性心衰,气阳虚乏,脉络瘀阻,尿少水肿,络息成积心室重构、心脏扩大,气虚不能运血,阳虚不能化水,脉络学说指导慢性心衰病机有效组方及作用研究,“气分”（神经体液调节异常）,“水分”（钠水潴留）,“血分”（血流动力学异常）,益气温阳黄芪、附子、人参、桂枝,活血通络丹参、红花,利水消肿葶苈子、泽泻、香加皮,标,本,兼治,强心、利尿、扩血管缓解心慌气短、不能平卧、尿少水肿症状,抑制RASS与交感神经减少心室重构,与RASS、交感神经系统激活导致心室重构为慢性心衰病机新概念相吻合,君药黄芪、附子臣药人参络虚通补佐药陈皮流畅气机使药桂枝辛温通络，温阳化气抑制心室重构，改善心脏功能心慌气短、不能平卧、尿少水肿诸症自消,臣药丹参和血活血佐药红花活血化瘀,臣药葶苈子泻肺逐水佐药泽泻香加皮利水消肿玉竹养阴以防利水伤正,活血通络,利水消肿,益气,温阳,芪苈强心胶囊组方分析,芪苈强心胶囊药效学特点,益气温阳、活血通络、利水消肿,强心、扩血管、利尿,抑制肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS),标,本,兼治,增加心肌收缩力增加心输出血量增加肾脏血流量利尿消除水肿,明显降低血管紧张素抑制醛固酮升高改善室壁厚度及心脏指数,改善血流动力学缓解心衰症状,改善生物学基础减少心室重构,西医学慢性心衰治疗：一线药物：肾素血管紧张素醛固酮系统抑制药（ACEI、ARB）、受体阻滞剂、利尿剂辅助用药：正性肌力药（地高辛）,冠心病+心律失常,心脏传导系统及自主神经功能异常,气阴两虚,多离子通道阻滞,心肌供血供氧不足,2,冠心病心肌缺血,心律失常,络虚不荣,抑制稳定斑块,增加心肌供血,降脂、抗凝,自主神经调节,抑制AMI后神经重构,防治结合、阻抑事件、联合用药、协同增效,参松养心,通心络,冠心病+慢性心衰,通心络,芪苈强心,2,慢性心衰,心室重构,（络息成积）,改善血流动力学强心利尿扩血管,