蝉联现象附经典病例PPT课件

蝉联现象（LinkingPhenomenon),海淀医院心内科杨洪涛,-,2,最初定义,1972年，Rosenbaum首次将束支间连续的跨室间隔发生的隐匿性传导，并引起一侧束支持续的功能性阻滞的心电现象命名为蝉联现象。,-,3,目前定义,激动前传的途径上存在2条不应期和传导速度均不相同的径路，当过早发生的激动下传时，不应期长的一条径路处于不应期而发生功能性传导阻滞，激动沿着对侧径路下传，同时又逆向性隐匿性传导至阻滞侧径路，由于阻滞侧径路除极晚，复极也延迟，当下次激动到达时又处于不应期，激动沿第一条径路下传，发生蝉联现象。,-,4,蝉联现象的产生条件,1.激动传导方向上出现传导速度及不应期不同的两条径路。2.基础心率突然增快或发生早搏3.基础心率突然增快或发生早搏时，一条径路的有效不应期长，提前的室上性激动下传时遇到其有效不应期而发生功能性阻滞，或两条径路间的不应期或传导速度相差40ms以上；4.激动沿不应期短的径路下传时，同时还存在向对侧径路发生的隐匿性传导。,-,5,常见发生蝉联现象的心律,窦性心律（伴心率突然增快或减慢时）房速或房扑房颤房室结折返动性心过速(AVNRT)房室折返性心动过速(AVRT),-,6,一.窦性心律时房早诱发慢径下传蝉联现象,-,7,二.窦律突然减慢时慢径下传蝉联现象,-,8,三.房速伴交替性左右束支蝉联现象,-,9,四.束支间蝉联现象,右束支阻滞（左束支下传型蝉联现象）,左束支阻滞（右束支下传型蝉联现象）,-,10,左侧旁路伴左束支蝉联现象,V1导联：LBBB型,LBBB时R-R300ms,无LBBB时R-R250ms,Coumel定律推断：左侧旁路伴左束支蝉联现象（右束支下传型）,-,11,五.房颤时束支蝉联现象,v5,-,12,快房颤时交替性左右束支蝉联现象,-,13,束支间蝉联现象的机制,束支间蝉联现象连续性室内差传室内差传主要机制3相阻滞(快频率依赖性阻滞）束支间蝉联现象3相阻滞+连续性跨室间隔隐匿传导,-,14,本图为正常状态下左、右束支不应期长度与心电图的关系。右束支不应期略长于左束支不应期。,室内差传主要机制3相阻滞,.正常状态下,当P2出现较早，脱离左束支生理不应期而落入右束支生理不应期，导致冲动沿左束支下传，图中显示P2下传后QRS宽大畸形，呈RBBB图形，常见于房早伴室内差传,-,15,疑难病例分析,-,16,窄宽QRS波2种心动过速体表图,A.宽QRS波,LBBB型,R-R309ms,B.窄QRS波,长R-R309ms,短R-R250ms,-,17,窄QRS心动过速时心内电图,逆传A波在冠状窦电极近端CS9,10最早,V,V,A,A,V,A,-,18,后间隔旁路位置,-,19,窄QRS心动过速时心内电图特点,1.窄QRS波心动过速发作时，前传时AV间期长短交替，但逆传时间VA间期固定不变。2.逆传A波在冠状窦电极近端CS9,10最早，早于希氏束电极远端Hisd。初步诊断：房室结双径路伴左后间隔旁道，慢快径交替前传，旁道逆传。,-,20,窄QRS心动过速机制示意图,慢快径交替前传，左侧旁路逆传,靶点位于距冠状窦口1cm的二尖瓣环后内侧间隔区域，证实为左后间隔旁路,-,21,心室起搏V-A分离证实旁路成功消融,V,V,A,-,22,Coumel定律推断宽QRS心动过速机制,Coumel定律：旁道同侧束支阻滞时，心动过速周长比无束支阻滞时延长至少35ms。1.该患者发生束支间的蝉联现象快径下传型。若是经慢径下传的，根据Coumel定律，宽QRS波心动过速时的R-R间期（慢径+LBBB,309ms）应大于窄QRS波心动过速时的长R-R间期（慢径，309ms）。,-,23,Coumel定律推断旁道位置,2.本例患者慢快径交替前传伴旁道逆传的窄QRS波心动过速时，其短R-R间期（快径前传，旁道逆传）为250ms，而经快径前传发生功能性左束支阻滞伴旁道逆传时宽QRS波心动过速的R-R间期为309ms，两者R-R间期之差为59ms，大于35ms，根据Coumel定律推断该旁道为左侧旁道。,-,24,宽QRS心动过速机制-2个蝉联现象,左侧旁路逆传,慢径蝉联现象+左束支蝉联现象,快径前传,-,25,本例患者虽然有房室结双径路，但是其快慢径路都只有前传功能，逆传均通过左侧旁道，因此，治疗的关键是成功消融其旁道，消除其逆传功能。本例患者同时存在房室结双径路伴左后间隔旁道、房室结慢快径间蝉联现象及束支间蝉联现象，临床上少见，理解蝉联现象发生条件和熟练地应用Coumel定律是弄清其复杂电生理机制的前提。,病例总结,-,26,临床意义,-,27,鉴别诊断,1.Af伴室内差传、束支间蝉联现象与Af时的室早、VT2.SVT伴束支间蝉联现象与VT3.房室结双径路慢径下传型蝉联现象与I度AVB,-,28,房颤时室内差传与室早的鉴别,-,29,房颤时室内差传与室早的鉴别,-,30,房颤时室内差传与室早的鉴别,-,31,Af伴室内差传与Af伴室早的鉴别心内电图,-,32,aVR单导联鉴别VT与SVT伴差传,-,33,心内电图鉴别VT与SVT伴差传,V-A分离，V-H延长,V-A1:1逆传，H-V正常,-,34,房室结双径路慢径下传型蝉联现象与I度AVB,I度AVB的诊断要注意排除房室结双径路的存在。房室结双径路慢径下传型蝉联