诊断与治疗--晕厥PPT课件

.,1,诊断与治疗:晕厥,2,.,特点,短暂的、自限性的意识丧失导致晕倒恢复是自动的、快速、完全机制短暂脑缺血。有些晕厥有先兆症状，更多的是无先兆症状，意识丧失突然发生。发作后乏力。其发生较快，随即自动完全恢复(一般立刻恢复)时间70岁)10年间,15%25%20%16%19%23%,11,.,预后,预后差器质性心脏病是预测死亡危险最重要的指标预后较好的晕厥ECG、无心脏病、平素健康的年轻患者神经介导的反射性晕厥综合征体位性低血压不明原因的晕厥,12,.,年龄45岁充血性心力衰竭病史室性心律失常病史异常ECG(非特异性ST段改变除外）。（1年内发生心律失常和死亡：无危险因素：有4%一7%、3个或更多危险因素58%一80%）,预后危险因素,13,.,诊断,14,.,步骤,初步评估是否为晕厥造成的意识丧失是否存在心脏病病史中有无重要的有助于诊断的临床特征各种针对性检查再评估,15,.,步骤,晕厥,病史，体格检查，卧位和立位血压，ECG,诊断或疑是诊断,不明原因晕厥,检查/证实疾病,器质性心脏病或异常ECG,无器质性心脏病或异常ECG,心脏检查,单次/偶发,严重/频发,确立诊断,治疗,NMS检查,无需进一步检查,再评估,阴性,阴性,阳性,阳性,阳性,阴性,16,.,肯定或可疑心脏病,YES,NO,心脏检查,神经反射检查,UCG、DCG、Holter、ExerciseTest,CarotidsinusmassageTiltTestATPtest,17,.,推荐意见,基本实验室检查适于可能由循环血容量丢失或代谢原因引起的晕厥怀疑为心脏病：首先做超声心动图、心电监测，仍未做出诊断电生理检查胸痛提示心肌缺血首先运动试验、UCG、心电监测。不考虑心脏病、神经系统疾病和反复晕厥的年轻患者倾斜试验;老年患者颈动脉窦按摩。劳力中或劳力后发生晕厥首先检查UCG和运动试验有自主神经功能障碍和神经系统表现的患者应作出相应诊断,18,.,症状和体征可能原因,自主神经功能失调,餐后、劳力后、长时间站立,直立性低血压,发生于站立后几秒到几分钟内,颈动脉窦综合征,发生于转头、压迫颈动脉窦(肿瘤、剃须、衣领紧缩),短暂脑干缺血发作(TIA),伴有眩晕、构音障碍、复视、定位,锁骨下动脉窃血,发生于上肢运动时,19,.,症状和体征可能原因,癫痫,发作后意识模糊超过5min肌阵挛、不自主运动、舌咬伤、面色紫给.癫痈先兆,锁骨下动脉窃血或主动脉夹层,两上肢脉搏或血压不同,心源性晕厥,发生于运动中或卧位,心律失常性,有心悸先驱症状,长QT综合征、Brugada综合征、致心律失常性右室心肌病、肥厚性心肌病,猝死家族史,心理疾病,频繁发作伴有躯体不适，无器心理疾病质性心脏病,20,.,临床特点提示血管迷走性晕厥,发生于突然出现不愉快的景象、声音、气味之后长时间站立或拥挤、闷热环境伴有恶心、呕吐餐后1小时劳力后伴有咽部或面部疼痛（面部神经痛舌咽神经或三叉神经痛）,21,.,ECG表现（需考虑心律失常性晕厥）,双束支阻滞室内传导异常(QBS时限0.12s)莫氏11型房室阻滞无症状性窦性心动过缓(10S异常可诱发不明原因晕厥患者异常反应，无对照研究作为最后诊断方法缺乏充分资料,29,.,运动试验,适应症I级：劳力中或劳力后即刻发生晕厥III级：不适合非劳力性晕厥诊断I级：运动中或运动后即刻诱发晕厥，ECG、血流动力学异常运动中出现II度II型、III度AVB，即使无晕厥也有诊断依据意义运动中（低血压）心源性、反射性运动后（于心动过缓、心脏停搏有关低血压）自主神经功能异常、神经介导,30,.,诊断结果,328个患者,初步评估,进一步检查,未明确,26%,56%,18%,31,.,初始评估,1test,未明确,3test,2test,32,.,再评估,病史对心脏病患者行NMS检查对无心脏病史患者行心脏病检查精神病专家评估（35%）,33,.,治疗,主要目标防止再发降低死亡危险另外目标防止与晕厥相关损伤改善生活质量,34,.,神经介导的反射性晕厥,了解相关知识、避免诱因扩充血容量（增加饮食中盐、电解质）避免或减少血管扩张剂的使用倾倒训练（延长站立时间）倍他受体阻滞剂（不用于颈动脉窦综合征、自主神经功能失调晕厥）、ACEI、钙离子拮抗剂、皮质类固醇激素血管收缩剂：米多君心脏起博,35,.,推荐意见,I级1.评价血管迷走神经性晕厥的危险性和预后2尽量避免诱发因素，降低潜在的诱发因素(如情绪激动)和避免引起晕厥的诱因。3.调整或停用降压药。4起搏治疗心脏抑制型和混合型颈动脉窦综合征。II级1.体位性晕厥通过补充盐增加血容量、运动训练或头部抬高倾斜睡眠(100)改善症状。2.心脏抑制型血管迷走神经性晕厥，发作频率5次/年或严重创伤或意外、年龄40岁，应植人起搏器。3.血管迷走神经性晕厥的患者应进行倾斜训练。,36,.,体位性低血压（均应治疗）,药物性：停药（利尿剂、血管扩张剂）戒酒避免诱因多进食盐、水、高枕位腹带、连裤袜、腿腹部肌肉锻炼药物：类固醇、米多君,体位性低血压引起的晕厥患者均应治疗。许多患者仅通过调整伴随疾病的药物即可控制症状,37,.,心律失常晕厥推荐意见,I级：对威胁生命和有造成外伤危险的心脏性心律失常引起的晕厥患者必须进行病因治疗II级：未记录到导致晕厥的心律失常，根据资料推测存在威胁生命的心律失常时，可以进行治疗记录到导致晕厥的心律失常，但并非威胁生命和有造成外伤危险的心律失常也可以进行治疗,38,.,心律失常性晕厥,窦房结功能异常起博（IB）、生理性起博（IA）停用相关药物（IC）消融术（IC）AV传导系统疾病II度II型、高度、III度：起搏、生理性起搏（levelA）短暂AV阻滞：阿托品、异丙肾、临时起博（levelB）必须考虑到室性快速心律失常阵发性室上速、室速室上速不通常（频率、血容量、器质性心脏病、体位、神经反射）消融(I级)药物TDP：不少见、停药(I级)VT：心脏正常、心功能轻度受损III类药心功能差、高危：ICD消融右室流出道、束支折返性、维拉帕米敏感性左室性VT,39,.,ICD,ClassI：记录到晕厥原因为VT或VF、病因无法去除（A）晕厥原因可能为VT或VF、但未记录到陈旧性心肌梗死、可诱发性持续性单形性VT伴有严重血流动力学改变（B）ClassII伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者（B）长QT综合征，Brugada综合征、ARVD、HCM，有猝死家族史（C）Brugada综合征、ARVD，可诱发伴有严重血流动力学改变的室性心律失常（C),40,.,血管窃血综合征,少见，但在晕厥的患者中常见外科手术或血管成形术治疗，大多数患者可行、有效(I级)。,41,.,通气过度,真正意识丧失相对少见，常见的是意识模糊或行为异常低碳酸血症和短暂碱中毒可能是临床上代谢紊乱造成意识改变常见的原因无论过度通气能否引起意识丧失，临床上焦虑或恐慌应作为晕厥的鉴别诊断内容反复发生与过度通气相关的意识障碍的患者心理因素是一个重要原因、专科证实,.,42,晕厥中的特殊问题,43,.,老年性晕厥,发生率每年为6%患病率为10%2年间的复发率为30%最常见原因体位性低血压20-30%颈动脉窦过敏20%神经介导性晕厥15%心律失常20%,44,.,诊断、评估,病史采集和了解临床细节、目击者时间体位性低血压常发AM与进食、服药情况、夜间排尿等病史伴随疾病，特别是引起身体虚弱、运动障碍的疾病糖尿病、贫血、高血压、缺血性心脏病和心力衰竭。,45,.,对于能活动、有独立能力、认知功能正常的老年患者的检查与年轻人相同上午测量不同体位的血压、卧位和直立位颈动脉窦按摩作为基本检查，有禁忌症者除外24小时动态血压（药物性、体位性）对于虚弱老年患者的检查应根据预后酌情进行,46,.,儿童晕厥,15%儿童患者18岁以前至少发生过1次晕厥常见原因神经反射性晕厥最多(61%一71%)脑血管和心理性晕厥(11%一19%)心源性晕厥(6%),47,.,鉴别诊断,病史、家族史、体格检查关键一级亲属有晕厥LQTS、Kearns一Say、Brugada、ARVD、WPW、HOCM、PAH、VT、Myocarditis、anomalous先天性心脏病、器质性心脏病,48,.,检查,典型神经反射性晕厥，体格检查和心电图无异常倾斜试验（假阴性率和假阳性率很高），可暂缓，在第二次发作后进行时程应短10min心悸有关的晕厥行DCG有心脏杂音做UCG电生理检查对儿童患者意义较小意识丧失时间较长、抽搐、昏睡症和意识模糊的患者应检查EET,49,.,治疗,神经反射性晕厥改良生活习惯、增加盐和液体人量倍他受体一阻滞剂、a一氟氢可的松和a一受体激动剂避免植人起搏器除非有脑损伤，屏气发作一般无需特殊治疗,50,.,部分名称,不宜用抽搐或惊厥性晕厥一词，因为容易引起晕厥和癫痛的混淆“倾倒发作”最初指一种非常特殊的良性症状，表现在中年和老年妇女突然跪下，不伴有意识障碍自主神经功能障碍碍当用于“家族性自主神经功能障碍”(Riley一Daysynd