烧伤病人胃肠外营养

烧伤营养胃肠外营养解放军总医院第一附属医院全军烧伤研究所郭振荣,一、烧伤病人的营养需要营养支持的目标1.改善营养状况2.促进创面愈合3.二周正氮平衡4.六周恢复体重,1.,烧伤营养重要的治疗手段营养方式综合营养胃肠内营养为主胃肠外营养为辅,一、烧伤病人的营养需要,一、烧伤病人的营养需要,烧伤营养的必要性烧伤病人代谢率相当于正常人的2-2.5倍静息能量消耗（REE）为1.2-1.5倍度创面蒸发量100ml/hm2散热0.58kcal/ml70%烧伤24h蒸发热1392kcal,一、烧伤病人的营养需要,尿氮排出增加2-3倍创面失氮第一周0.2g/1%TBSA,一、烧伤病人的营养需要,一、烧伤病人的营养需要,一、烧伤病人的营养需要,结果两组病人REE的比较,REE(K-1hm-2),烧伤病人热卡需要量(kcal),一、烧伤病人的营养需要,不同烧伤面积蛋白质需要量（g/kgd）,一、烧伤病人的营养需要,营养支持方式,胃肠内,经口进食,鼻饲,胃肠外,周围静脉,中心静脉,一、烧伤病人的营养需要,胃肠外营养适应证胃肠内营养难以满足烧伤病人的需求胃肠道功能有障碍,一、烧伤病人的营养需要,二、胃肠外营养途径周围静脉常用的营养渠道优点：操作简便，并发症少缺点：管径细，血流量小高渗或偏酸的液体易引起静脉炎与栓塞,中心静脉颈外V头V,穿刺置管,切开置管,上腔V,二、胃肠外营养途径,锁骨下V,颈内V,上腔V优点：管径粗，血流量大适于快速输液肠外营养主渠道不易产生静脉炎或栓塞,二、胃肠外营养途径,中心静脉插管并发症操作过程气胸出血留置导管血栓感染,二、胃肠外营养途径,如何减少并发症实验研究家犬30%度烧伤，7天活杀颈外V置管结扎组未结扎股V置管结扎组未结扎小腿大隐V置管,上腔V,下腔V,二、胃肠外营养途径,健康犬腔血流量上腔98.817.6ml/min下腔V48.419.6ml/min,二、胃肠外营养途径,静脉血栓的比较（单位：cm，XSD）,二、胃肠外营养途径,Herndon报道39例50%烧伤病人，静脉营养组死亡率63%，肠道营养组死亡率26%主要死亡原因导管感染,二、胃肠外营养途径,烧伤病人感染并发症,预防并发症措施1.操作正规，严格无菌2.优选上腔V入路3.静脉切开不结扎4.导管入口酒精纱条保护5.更换部位：锁骨下V、股V拔管：经创面3天,经皮肤5天,二、胃肠外营养途径,锁骨下静脉穿刺要点1、颈后垫棉垫，头后仰偏向对侧2、标记锁骨下中点3、针尖朝胸骨上窝、30。45。进针45cm，回抽见血4、边进针边回抽，见血再进0.5cm,二、胃肠外营养途径,5、去掉注射器，置入导丝15cm6、拔穿刺针留导丝，沿导丝置入静脉导管12cm左右7、拔导丝，接输液管,二、胃肠外营养途径,感染并发症的比较,二、胃肠外营养途径,营养支持基本原则肠内肠外双道营养肠内不足肠外提倡周围不够优先上腔并发症多重在预防,二、胃肠外营养途径,三、静脉营养液GIK溶液G：葡萄糖（glucose）碳水化合物中最符合人体要求,被所有组织利用,最佳利用速率为5mg/kgmin,300400g/d为宜,最大量不超过500g/d浓度不超过25%,I：胰岛素(insulin)严重烧伤后,胰岛素分泌减少周围组织对胰岛素产生抵抗胰高血糖素分泌增加需要外源性补给胰岛素,三、静脉营养液,胰岛素(insulin)的药理作用改善细胞膜对葡萄糖的通透性，有助于糖被吸收氧化和糖元合成剂量：4(9)糖:1(u)胰岛素，根据血糖、尿糖随时调整,三、静脉营养液,K：钾离子（kalcium）细胞合成需要K+糖和胰岛素促进细胞代谢的同时将K+带进细胞内剂量:25%葡萄糖500ml中加KCl1.5g,三、静脉营养液,脂肪乳剂作用：提供能量提供生物合成用的碳原子提供必需的脂肪酸,三、静脉营养液,脂肪乳剂特点：脂肪不能直接输入静脉，必须制成乳糜颗粒（0.6m）intralipit中99.8%的乳糜颗粒1m（平均为0.13m），与体内乳糜颗粒近似,三、静脉营养液,脂肪乳剂的优点1.热能高，每克供热3839KJ(9.19.3Kcal)，且不从尿便中排出，全部被机体利用2.可经周围静脉输入3.提供亚油酸等必需脂肪酸,三、静脉营养液,脂肪乳剂的优点4.作为脂溶性维生素的载体，利于吸收VitA、VitD、VitK和VitE5.与氨基酸联合应用，可提高氨基酸的利用率，节氮效应明显。,三、静脉营养液,其节氮作用必须有二个前提一是在充分供能的基础上二是有外源性氮源补充10%脂肪乳剂500ml2299KJ(550Kcal)渗透压300-345mosm/L20%脂肪乳剂500ml4602KJ(1100Kcal)渗透压350380mosm/LpH6.58.7,三、静脉营养液,脂肪乳剂的利用不超过24g/kgd20%脂肪乳剂500ml需输4个小时以上副作用：凝血机制紊乱，肝功受损、输液速度慢一些可减轻其副作用,三、静脉营养液,寒战、发热等,脂肪乳剂分为长链、中链与短链长链甘油三酯(LCT)（1620个C）需借助肉毒碱进入细胞线粒体应激状态下肉毒碱产生减少影响脂肪的利用,三、静脉营养液,中链甘油三酯(MCT)（612个C）不需肉毒碱便可进入线粒体，被迅速利用，且不形成脂肪组织但它不含必需脂肪酸中链需与长链甘油三酯混合输入比例为1：1,三、静脉营养液,氨基酸氨基酸是蛋白质最简单的结构单位复方氨基酸注射液是肠外营养唯一的氮源氨基酸的组分与剂量各不相同，11种、14种、15种、17种、18种、20种，总浓度3%、5%、10%、12%。,三、静脉营养液,结晶L-氨基酸是按一定的模式（如人奶、鸡蛋的各种氨基酸比例）配制而成，含必需与非必需氨基酸，比例为1：1至1：3各氨基酸的比例适当，称平衡氨基酸,三、静脉营养液,含的盐是醋酸盐或磷酸盐，不是盐酸盐可避免发生代谢性酸中毒溶液含氨量甚微，不会发生高氨血症,三、静脉营养液,严重烧伤后尿氮和三甲基组氨酸排出明显增加苏、丝、组、精、甘、丙、脯氨酸显著降低支链氨基酸（BCAA）也降低由肝脏转化的芳香族氨基酸（AAA）升高上述变化脓毒症时更明显,三、静脉营养液,BCAA是唯一能在外周组织代谢的氨基酸是肌肉能量代谢的基质是蛋白质合成的构件应激状态下肌肉蛋白质大量分解氨基酸以供内脏合成蛋白质,三、静脉营养液,多补充BCCA可减少肌肉蛋白质分解促进肝与肌肉蛋白质合成在周围组织中代谢供能，起节氮效应,三、静脉营养液,氨基酸制剂不足之处1.缺乏符合烧伤病人变化的组方2.不能根据需要临时配制3.不含谷氨酰胺4.高渗,三、静脉营养液,谷氨酰胺（GLN）人体最丰富的氨基酸（占血浆氨基酸的2030%，占肌肉的60%）GLN作用：调节酸碱平衡组织间氮的载体合成肝糖元，每克分子GLN产生30克分子的ATP,三、静脉营养液,为肠粘膜细胞、肾小管细胞、淋巴细胞、成纤维细胞、血管内皮细胞等代谢提供燃料GLN缺乏会导致肠粘膜萎缩通透性增加肠道细菌移位是DNA、RNA中核苷酸和谷胱甘肽合成的原料,三、静脉营养液,严重烧伤,GLN外流,GLN20-30%,三、静脉营养液,细胞,细胞,GLN,50%,血浆,创面丢失与消耗,GLN不耐热，水溶液中不稳定，对酸敏感，故氨基酸注射液中均不含GLN,三、静脉营养液,可从二个途径补充：静脉丙氨酰L-谷氨酰胺甘氨酰L-谷氨酰胺口服麦滋林-S（marzlin-s）含谷氨酰胺990mg/g0.35g/kg.d安凯舒（谷氨酰胺颗粒）5-10g,3/d,三、静脉营养液,中心静脉输液的常用配方50%葡萄糖250ml复方氨基酸250ml20%脂肪乳剂250ml胰岛素32U氯化钾1.5g维生素C1g，ATP40mg，辅酶A50U每日23组，可获热量62768368KJ（15002000Kcal），氮610g,三、静脉营养液,全合一营养液:50%葡萄糖250ml，10%氨基酸500ml20%脂肪乳剂250ml，胰岛素32U15%氯化钾20ml，钾2858mmol/L磷1424mmol/L,镁2.5mmol/L,锌3mg、铜1mg、锰1mg、氟0.35mg、碘0.12mg维生素C2g每日12组，也可用3升袋按此比例输入,三、静脉营养液,3升袋的优点：1.改变了多瓶串连或反复添加药物减少了污染机会，防止了气栓发生2.均匀输入更利于机体利用3.混合液的渗透压接近10%葡萄糖可经周边静脉输入,三、静脉营养液,三、静脉营养液,输液泵,生长激素是由191个氨基酸组成的单链多肽，是垂体中含量最多的激素成纤维细胞、淋巴细胞、血管内皮细胞脂肪细胞等都存在GH受体对糖、蛋白、脂肪、磷及水盐代谢均能发挥调节作用,三、静脉营养液,GH作用：刺激IGF-1的合成与释放，IGF-1对肌肉有很强的合成代谢效应抑制蛋白质分解，增加氨基酸的摄取和细胞增生，促进骨骼肌蛋白合成减少尿氮的排出改善正氮平衡,三、静脉营养液,应用GH效果多：血浆蛋白升高快：创面愈合加快好：精神及食欲好转少：感染及并发症减少短：住院日缩短省：总体消费省,三、静脉营养液,用法：切痂植皮术后每日皮下注射0.30.6IU/kg，或10U/d714天副作用：一过性血糖升高调整：加大胰岛素用量停药后即可恢复,三、静脉营养液,四、营养途径的合理选择204例烧伤病人烧伤面积55.622.1%度30.217.4%,胃肠内营养为主，经口饮食、鼻饲复力乳、安素、瑞素、爱伦多伤后24小时之内进食复力乳5001000ml利用十二指肠管和喂养泵,四、营养途径的合理选择,平均每天胃肠内营养获热10460KJ（2500Kcal）和19g氮占全天营养量的三分之二,四、营养途径的合理选择,四、营养途径的合理选择,四、营养途径的合理选择,喂养泵,肠内营养自选饮食干稀并顾荤素搭配少油高蛋白冷热适中,四、营养途径的合理选择,肠内营养的优越性获取营养符合生理需要安全保护胃肠粘膜，减少并发症补充谷氨酰胺刺激胃肠激素分泌,四、营养途径的合理选择,肠外营养可作为肠内营养的补充第1周主要靠中心静脉供能，每天获热量7113KJ(1700Kcal)，为全天需要量的一半13周（平均13.1天）改为周围静脉,四、营养途径的合理选择,四、营养途径的合理