病历质量考试题及答案

病历质量考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.住院患者入院记录应当在患者入院后（）内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时2.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后（）内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时4.主治医师首次查房记录应当在患者入院后（）内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天5.手术记录应当在术后（）内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时6.术后首次病程记录应当在（）完成？A.术后即刻B.术后2小时C.术后6小时D.术后24小时7.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成？A.24小时B.48小时C.1周D.2周8.出院记录应当在患者出院后（）内完成？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时9.门诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）？A.5年B.10年C.15年D.30年10.住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于（）？A.10年B.15年C.20年D.30年11.主诉的书写要求一般不超过（）个汉字？A.15B.20C.25D.3012.下列哪项不属于客观病历资料（）？A.入院记录B.手术同意书C.疑难病例讨论记录D.化验单13.中等以上手术的术前讨论记录应当由（）主持？A.管床医师B.主治医师C.科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师D.院长14.手术安全核查的三方人员不包括（）？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属15.病历质量评定中，丙级病历的得分阈值为（）？A.90分以下B.80分以下C.75分以下D.70分以下16.下列哪项不属于丙级病历的判定情形（）？A.缺入院记录B.缺手术记录C.出院记录未写出院医嘱D.伪造、篡改病历资料17.病案首页主要诊断的选择原则是（）？A.患者本次就诊最主要的原因B.花费医疗费用最高的疾病C.住院时间最长的疾病D.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病18.上级医师修改下级医师书写的病历时，下列做法错误的是（）？A.保留原记录清晰可辨B.使用红色笔修改C.在修改处签名并注明修改日期D.直接覆盖原记录内容，避免影响美观19.电子病历修改时应当留存的信息不包括（）？A.修改人员身份标识B.修改时间C.修改原因D.患者同意修改的签字20.特殊使用级抗菌药物使用前，病历中必须留存的资料不包括（）？A.病原学检验结果B.抗菌药物会诊意见C.副主任医师以上人员的同意使用签字D.患者家属的收入证明【单项选择题参考答案及解析】1.D依据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第十七条：入院记录应当于患者入院后24小时内完成。2.B依据《病历书写基本规范》第二十二条：首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。3.C依据《病历书写基本规范》第二十三条：因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4.B依据《病历书写基本规范》第二十二条：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。5.C依据《病历书写基本规范》第二十二条：手术记录应当在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。6.A依据《病历书写基本规范》第二十二条：术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。7.C依据《病历书写基本规范》第二十二条：死亡病例讨论记录应当在患者死亡1周内完成。8.B依据《病历书写基本规范》第二十二条：出院记录应当在患者出院后24小时内完成。9.C依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。10.D依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》第二十九条：住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。11.B依据病历书写基本规范通用要求：主诉应当简明扼要，一般不超过20个汉字，能够直接导出第一诊断。12.C客观病历包括门诊病历、入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等；疑难病例讨论、死亡病例讨论、上级医师查房记录等属于主观病历。13.C依据《病历书写基本规范》第二十二条：术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论，中等以上手术需由科主任或副主任医师以上人员主持。14.D依据《手术安全核查制度》：手术安全核查是由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。15.C全国统一病历质量评分标准：得分≥90分为甲级病历，75-89分为乙级病历，<75分为丙级病历，丙级病历为不合格病历。16.C出院记录未写出院医嘱属于一般缺陷，不会直接判定为丙级，其余三项均属于丙级病历判定红线。17.D依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》《DRG/DIP付费病案首页填写指南》：主要诊断应当选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病。18.D依据《病历书写基本规范》第七条：上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨，严禁覆盖、销毁原记录。19.D电子病历修改只需留存修改人身份标识、修改时间、修改内容、修改原因，无需患者签字，仅在修改客观病历且涉及患者诊疗方案调整时才需履行告知义务。20.D依据《抗菌药物临床应用管理办法》：特殊使用级抗菌药物使用需经病原学检验支持、具有副主任医师以上任职资格的医师同意，或经抗菌药物管理工作组会诊同意，无需提供患者收入证明。二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本原则包括（）？A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列属于病程记录范畴的有（）？A.首次病程记录B.上级医师查房记录C.会诊记录D.术前讨论记录E.出院记录F.死亡病例讨论记录3.下列哪些病历资料患者有权复印或者复制（）？A.入院记录B.手术同意书C.体温单D.医嘱单E.疑难病例讨论记录F.化验单4.下列哪些诊疗活动需要取得患者书面知情同意（）？A.手术B.麻醉C.特殊检查D.特殊治疗E.常规静脉输液F.临床试验5.下列需要在24小时内完成的病历文书有（）？A.入院记录B.出院记录C.死亡记录D.手术记录E.首次病程记录F.主治医师首次查房记录6.手术安全核查的三个时机包括（）？A.麻醉实施前B.手术开始前C.缝合皮肤前D.患者离开手术室前E.患者返回病房后7.下列属于丙级病历判定红线的有（）？A.缺入院记录B.缺手术记录C.缺死亡病例讨论记录D.术前未取得患者手术知情同意书即实施手术E.伪造、篡改病历资料F.现病史书写不完整8.病案首页填写要求包括（）？A.信息真实准确B.诊断编码符合ICD-10规范C.手术操作编码符合ICD-9-CM-3规范D.主要诊断选择正确E.所有诊断均需有病程记录支持F.可以漏填次要诊断9.下列关于病历修改的说法正确的有（）？A.病历归档后一律不得修改B.电子病历修改应当留存修改痕迹C.上级医师修改病历时应当保留原记录清晰可辨D.抢救补记病历应当在6小时内完成E.患者可以要求修改自己的病历内容F.修改病历应当注明修改日期及修改人签名10.病历质量缺陷可能引发的风险包括（）？A.医疗纠纷举证不能B.医保拒付C.DRG/DIP付费亏损D.医疗机构等级评审扣分E.医务人员执业处罚F.医疗质量安全事件【多项选择题参考答案及解析】1.ABCDEF依据《病历书写基本规范》第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.ABCDEF病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录等。3.ABCDF主观病历（疑难病例讨论、死亡病例讨论、未经确认的病程记录等）仅在医疗纠纷处理时可封存，患者不可随意复印，其余客观病历均可按规定申请复印。4.ABCDF依据《民法典》第一千二百一十九条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗、临床试验的，应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意，常规诊疗无需书面知情同意。5.ABCD首次病程记录需8小时内完成，主治医师首次查房记录需48小时内完成，其余选项均要求24小时内完成。6.ABD依据《手术安全核查制度》，三个核查时机为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。7.ABCDE现病史不完整属于一般缺陷，其余选项均为丙级病历判定红线，触及任意一项直接判定为不合格病历。8.ABCDE次要诊断需完整填写，不能漏填，所有诊断均需有对应的病程记录支撑。9.BCDF病历归档后发现确有填写错误的，可以按医院规定的流程申请修改，患者无权要求修改病历内容，其余选项表述正确。10.ABCDEF病历是诊疗行为的唯一书面凭证，质量缺陷会引发上述所有风险。三、判断题（每题1分，共10分）1.门诊病历应当在接诊结束后24小时内完成。（）2.主诉可以使用诊断名称作为表述，例如“发现糖尿病2年，规律复诊”。（）3.现病史可以记录与本次发病无关的既往疾病情况。（）4.术后首次病程记录可以由巡回护士书写，手术医师签字确认即可。（）5.患者的过敏史仅需记录在既往史中，无需在病历其他位置标注。（）6.住院病历应当在患者出院后7个工作日内完成归档。（）7.特殊使用级抗菌药物可以由主治医师直接开具使用，无需上级医师同意。（）8.死亡病例讨论记录可以仅记录讨论结论，无需记录参与讨论人员的发言内容。（）9.患者不识字的，知情同意书可以由医务人员代为签字，患者按手印确认即可。（）10.病历作为医疗纠纷举证的核心证据，涂改、伪造病历的，医疗机构应当承担举证不能的不利后果。（）【判断题参考答案及解析】1.×门诊病历应当在接诊时即时完成，不得延迟书写。2.√复诊患者已经明确确诊的，可以使用诊断名称作为主诉表述。3.×现病史应当围绕主诉展开，与本次发病无关的疾病应当记录在既往史中。4.×术后首次病程记录必须由参加本次手术的医师书写，不得由非手术人员代写。5.×过敏史应当同时在病历首页、体温单、医嘱单显著位置标注，开具相关药物时弹出预警。6.√国家要求住院病历需在出院后3-7个工作日内完成归档，表述符合规范。7.×特殊使用级抗菌药物需经副主任医师以上人员同意或抗菌药物管理工作组会诊后方可开具，主治医师无直接开具权限。8.×死亡病例讨论记录应当如实记录每位参与人员的发言内容，最后汇总讨论结论，不得仅记结果。9.×患者不识字的，应当由患者近亲属或授权委托人签字，无近亲属、无授权委托人的由医疗机构负责人或授权负责人签字，医务人员不得代为签字。10.√依据《民法典》第一千二百二十二条：伪造、篡改、隐匿或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错，直接承担举证不能的不利责任。四、案例分析题（每题10分，共20分）第1题案例：患者男性，62岁，因“持续性胸痛2小时”于2024年3月10日14:00急诊入院，初步诊断急性ST段抬高型心肌梗死，当日15:00急诊行冠状动脉造影+支架植入术，手术顺利，术后病情稳定，于2024年3月13日10:00出院。归档病历检查发现以下问题：①入院记录于2024年3月11日9:00完成，现病史表述为“患者入院10小时前无明显诱因出现胸痛”；②首次病程记录于2024年3月10日23:00完成，未记载鉴别诊断内容；③手术记录由第一助手书写，手术者未签字；④出院记录于2024年3月16日9:00完成，出院医嘱仅记载“规律服药，不适随诊”。问题：请指出该病历存在的质量缺陷，说明违反的规定，并提出整改措施。参考答案：（1）质量缺陷及违规依据：①入院记录延迟完成，超出24小时时限要求，违反《病历书写基本规范》第十七条；现病史表述与主诉矛盾，内容不真实，违反病历书写“真实、准确”的基本原则。②首次病程记录延迟完成，超出8小时时限要求，且未记载鉴别诊断，违反《病历书写基本规范》第二十二条，首次病程记录应当包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四部分内容。③手术记录无主刀医师签字，违反《病历书写基本规范》第二十二条，手术记录特殊情况下由第一助手书写的，必须有手术者签名确认。④出院记录延迟完成，超出24小时时限要求，出院医嘱不具体，未写明服用药物名称、剂量、疗程、复诊时间等内容，违反《病历书写基本规范》第二十二条关于出院记录的要求。（6分）（2）整改措施：①对管床医师进行病历书写规范专项培训，考核合格后方可独立书写病历；②升级电子病历系统，设置文书完成时限提醒，超时限自动锁定并上报医务部；③建立出院病历归档前三级核查制度，管床医师自查、质控护士核查、科室质控医师终审，确认无误后方可归档；④对本次缺陷病历的责任医师按照医院医疗质量考核标准予以绩效处罚，通报科室限期整改。（4分）第2题案例：患者女性，78岁，因“咳嗽咳痰伴喘息1周，加重2天”于2024年4月1日入院，既往有2型糖尿病10年，高血压病3级15年，入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重、2型糖尿病、高血压病3级（很高危）。住院期间患者出现高热，体温39.2℃，痰培养提示多重耐药鲍曼不动杆菌感染，医师予美罗培南抗感染治疗10天后患者病情好转，于2024年4月15日出院。归档病历检查发现：①病程记录仅记载管床医师日常查房内容，无上级医师查房记录；②使用特殊使用级抗菌药物美罗培南无病原学结果支持记录、无上级医师同意签字、无抗菌药物会诊记录；③病案首页主要诊断选择为“高血压病3级（很高危）”，其他诊断依次为慢性阻塞性肺疾病急性加重、2型糖尿病、肺部感染；④患者既往有青霉素过敏性休克史，仅在入院记录既往史中提及，病历首页、体温单、医嘱单均未标注。问题：请指出该病历存在的质量缺陷，分析可能引发的风险，提出整改措施。参考答案：