抗凝治疗病人的麻醉处理策略

抗凝治疗病人的麻醉处理策略,需要长期抗凝治疗的病人（静脉血栓栓塞、人工瓣膜置换、冠心病、中风），需要避免围术期因抗凝不足发生栓塞，又要预防围术期出血,抗凝治疗病人的围术期处理是麻醉医师面临的一大挑战,机体的凝血系统包括抗凝和凝血两个方面完整的血管壁结构和功能有效的血小板数量和质量正常的血浆凝血因子活性,凝血功能实验室评估,内源性凝血途径：参加的凝血因子全部来源于血液，由活化的XII因子启动，到X因子的激活。临床上常以APTT来反映状况外源性凝血途径：参加的凝血因子并非全部存在于血液，有外来的凝血因子参与止血。由组织因子启动，到X因子的激活。临床上常以PT来反映状况,凝血功能实验室评估,正常的止血机制包括血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统三个部分,1.PT正常值为12-14秒，超过正常对照组3秒以上有临床意义。主要由肝脏合成的凝血因子I、II、VII、X的水平决定2.APTT正常值为35-45秒，超过正常对照组10秒以上有临床意义。延长最常见的疾病为血友病，也见于凝血酶原重度减少、纤维蛋白原重度减少、DIC,3.FIB正常值24g/l。增高见于糖尿病、急性心梗、休克、大手术后、妊高征及血栓前状态4.INR国际标准化指数正常值0.81.5.静脉血栓患者INR值保持在2.02.5，房颤患者2.03.0，INR高于4.0时，提示血液凝固需要很长时间，可引起无法控制的出血，甚至死亡,抗血栓药与麻醉处理策略,抗血栓药可分为抗凝血药、抗血小板药、溶血栓药物,抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷等用于高危人群的血管栓塞、防止心瓣膜术后血栓形成、不稳定性心绞痛抗凝血药：肝素、低分子肝素、华法林溶栓药物：尿激酶、阿普替酶,华法林与麻醉,华法林是目前最常用的长效抗凝药，也是唯一在临床使用的VitK拮抗剂，适用于预防和治疗血栓栓塞性疾病，主要是干扰肝脏合成依赖于VitK的凝血因子II、VII、IX、X，抑制血液凝固,服用华法林的围术期处理,不同血栓风险病人的处理：在INR1.5的情况下,大多数外科手术可以安全实施.高血栓风险的病人接受低出血风险手术,术前不建议停用华法林,血栓低危患者接受高出血风险手术则建议停用45天,服用华法林的围术期处理,不同实施手术时间病人的处理:手术必须在两天内实施,停用华法林的同时应静脉注射VitK1(1.02.0mg),必须在一天内实施，停用华法林的同时应静脉注射VitK1(2.55.0mg),必要时可以给病人输注新鲜冰冻血浆,华法林与椎管内麻醉,口服华法林的病人，在进行椎管内阻滞前应停药35天，INR正常后方可进行，硬膜外导管拔出后可立即恢复使用华法林已经留置了硬膜外导管，同时已经开始口服华法林，在INR1.5时方可拔出硬膜外导管，24h内必须监测感觉、运动功能,阿司匹林与麻醉,低浓度的阿司匹林能影响血小板的聚集及抗血栓形成，达到抗凝作用小剂量的阿司匹林治疗缺血性心脏病、脑缺血病、房颤、人工心脏瓣膜等手术后的血栓形成,服用阿司匹林病人的围术期处理,风险：增加术中出血及椎管内血肿择期手术前至少停用7天，其他NSAID（非甾体抗炎药）在手术前至少停用48h,质疑：围术期停用抗血小板药物者比继续使用者心血管死亡率增高510倍2012年，Gerstein等提出停用阿司匹林会出现戒断症状，血栓形成的风险显著增加。除了颅内、中耳、眼后房、髓内脊柱、经尿道前列腺切除术等出血风险极高的手术外，其他手术中应继续使用阿司匹林,阿司匹林与椎管内麻醉,单独使用阿司匹林或NSAID不增加椎管内阻滞血肿发生的风险，不影响椎管内麻醉穿刺、置管、拔出硬膜外导管等操作的时间联合应用则增加出血并发症的风险见于目前国内的医疗责任问题，北京协和医院择期手术患者术前仍停用一周以上,使用肝素病人的围术期处理,皮下注射低剂量的标准肝素，可以进行椎管内神经阻滞，但应考虑在操作完成后进行静脉注射标准肝素，椎管内麻醉6h前停用硬膜外置管1h后继续使用肝素，停用肝素6h后，当ACT和APTT正常后方可拔出导管恢复使用肝素应该在拔管后1h内进行,经皮冠状动脉介入与麻醉,PCIs对于即将实施非心脏手术的患者，需要心脏病学医师、麻醉医师、外科医师的共同参与，权衡出血与血栓的风险，为患者制定个体化的抗血小板方案，帮助患者顺利实施外科手术,双重抗血小板治疗（阿司匹林）停用问题：对于出血风险较小的(如拔牙、白内障)等采用局部措施可有效止血