家庭访视调查表

家庭访视调查表,社区：XX路XX弄X号XXXX室街道（乡、镇） 南马头居委会（村）地址：浦东新区XX路（新村、组） XX弄X号XXXX室户主：陆XX家庭电话：XXXXXXXX,家庭成员一览表,家系图,家庭成员健康情况,姓名：陆XX无既往病史近两周无患病情况就诊医院：三级医院目前身体：无不适症状身体无残疾无家族遗传史无药物过敏史,基本身体情况,身高 180cm体重 95kg心率 95次/分血压 105/85mmHg腰围 28cm,行为危险因素,吸烟：平均每天吸23支饮酒：不饮每周饮食运动心情不好时找亲密的朋友或亲友倾诉：有2个对目前的日常生活、工作和学习是否经常感到压力：尚可 next,每周饮食,含脂肪多的食物如肥肉、动物内脏、禽类皮等：12天油炸或熏制的食物如熏肉等：1天腌制的食物如咸菜、酱菜、泡菜、咸鱼、咸肉等：12天甜食如巧克力、甜点心、冰激凌、奶油、奶糖等：34天平均每天吃新鲜蔬菜和水果：101300g一斤盐一般能吃：30天 back,运动,每周进行中等强度（微微出汗、呼吸稍急促、稍感疲乏、休息后可消失）的工作或家务劳动，如骑自行车、快走、负重、上台阶、挖地、擦洗、打扫等：每周13天，每天用60分钟每周进行中等强度（微微出汗、呼吸稍急促、稍感疲乏、休息后可消失）的体育锻炼，如骑自行车、快走、跑步、游泳、球类等：每周12天，平均每天一次，每次持续60分钟 back,每周饮食,含脂肪多的食物如肥肉、动物内脏、禽类皮等：12天油炸或熏制的食物如熏肉等：1天腌制的食物如咸菜、酱菜、泡菜、咸鱼、咸肉等：12天甜食如巧克力、甜点心、冰激凌、奶油、奶糖等：34天平均每天吃新鲜蔬菜和水果：101300g一斤盐一般能吃：30天 back,运动,每周进行中等强度（微微出汗、呼吸稍急促、稍感疲乏、休息后可消失）的工作或家务劳动，如骑自行车、快走、负重、上台阶、挖地、擦洗、打扫等：每周13天，每天用60分钟每周进行中等强度（微微出汗、呼吸稍急促、稍感疲乏、休息后可消失）的体育锻炼，如骑自行车、快走、跑步、游泳、球类等：每周12天，平均每天一次，每次持续60分钟 back,姓名：杨X无既往病史近两周无患病情况就诊医院：三级医院目前身体：无不适症状身体无残疾有家族高血压遗传史无药物过敏史,基本身体情况,身高 160cm体重 55kg心率 90次/分血压 110/80mmHg腰围 21cm,行为危险因素,吸烟：不吸饮酒：不饮每周饮食运动心情不好时找亲密的朋友或亲友倾诉：有2个对目前的日常生活、工作和学习是否经常感到压力：尚可,妇女专项,青春期 月经初潮：13岁，经期：5天，周期：30天 痛经情况：无围婚期 结婚年龄：27岁，婚前检查：无 接受婚育知识的情况：有孕产期 胎次：1胎，产次：1次 产前检查：有，参加孕妇学校：有，分娩地点：医院，分娩方式：自然分娩，妊辰结局：足月存活 孩子出生缺陷情况：无 产后哺乳方式：混合喂养，纯母乳喂养时间：4个月以内,节育期 避孕方式：放环 绝育 放环 药物避孕 皮下埋植 男方避孕 未采取避孕措施 其它妇女保健 接受妇科普查的时间间隔：1年 乳房自查情况：无 进行乳房检查：不定期,妇女健康教育计划,（1）均衡膳食：适当控制总热量，供给充足的优质蛋白质，适当减少脂肪的摄入量，适当的糖类，保证各种无机盐和维生素的充足供给。（2）经常进行乳房自检，每年至少有一次妇科检查。（3）注意经期的卫生保健：经期勤洗会阴部，勤换卫生巾，禁止性交，注意保暖，劳逸结合，避免重体力劳动，不食刺激性食物。（4）合理安排生活、工作和学习，不熬夜、不贪睡、不吸烟、不饮酒，加强体育锻炼以增强体质。,儿童专项,姓名：陆XX体重：22kg身高：87cm,喂养情况 喂养方式：混合喂养 母乳喂养时的方式为：按需喂养 人工喂养时的方式：奶粉 6次/天 辅食添加情况：已添加，添加月龄4月，添加种类为粥、水果、蛋、鱼 孩子除了正常饮食外，经常服用的营养剂：鱼肝油、钙剂、铁剂 孩子的食欲：好 孩子的饮食习惯：良好 孩子的大便：12次/天，性状正常,生活情况 孩子每天睡眠时间：10小时 孩子的体质：好 孩子按时接种各种疫苗吗：是,儿童健康教育计划,1.饮食 （1）热能优质的蛋白质和各种营养素的供给要充足，荤素菜平衡搭配。烹调时注意食物宜碎、细、软、烂。 （2）培养小儿良好的饮食习惯，专心进食、不挑食、不偏食及少吃零食。逐步培养孩子正确使用餐具和独立进食的的能力。,2.培养良好的生活及卫生习惯（1）开始培养睡前漱口及早晨刷牙，睡前勿进食。衣服要勤换，保持整洁，逐渐学习自己洗手。（2）教孩子穿脱衣服、收拾玩具、梳头等，初学时如遇到困难，要加以鼓励，避免由成人包办代替的做法。（3）培养良好的生活习惯，不能单靠说教，还应有具体形象的方法，反复的训练，使其形成条件反射。,3.促进动作、语言、思维和人际交往发展（1）小儿走路容易跌倒而出现意外事故，应为小儿学走路腾出一定空间。（2）在日常生活接触中多和小儿说话，鼓励小儿模仿说话。（3）促进小儿思维的发展，有计划地组织小儿玩各种游戏，端杯子喝水，用小毛巾洗脸。（4）培养人际交往习惯，如关心、爱护、安慰、劝导、礼貌待人等，带领参加群