换血疗法(3-26)

.,换血疗法,主讲人：黄循斌,.,概念,换血疗法分为双倍换血疗法和部分换血疗法。以适合受血者的健康人血液，置换受血者的病理血液，以清除受血者的病理血液成份，迅速恢复正常血液功能的疗法。,.,换血目的,清除血液中用其他方法无法清除之有害物质异常代谢产物：胆红素、血氨、氨基酸。细菌毒素、中毒的药物。威胁生命的水电解质紊乱。调整抗原抗体水平。清除自身免疫抗体，清除被致敏的抗原，提高败血症患儿的抗体水平。调整血红蛋白水平和类型。纠正严重贫血，降低高浓度血红蛋白水平。增加血氧释放能力。纠正以胎儿血红蛋白为主的的严重低氧血症。,.,适应证,1.双倍换血：主要用于重症母婴血型不合的溶血病。2.部分换血：（1）红细胞增多症患儿，降低Hct。（2）严重贫血而血容量正常者，增加Hct。,.,换血指征立即换血,1.总胆红素大于对应曲线5mg/dL以上，应立即换血。2.已有急性胆红素脑病的临床表现者无论胆红素水平是否达到换血标准，都应换血。3.严重溶血，出生时脐血胆红素76mol/L(4.5mg/dL)，血红蛋白110g/L，伴有水肿、肝脾大和心力衰竭。,.,换血指征延迟换血,1.出生胎龄35周以上的晚期早产儿和足月儿可参照200年美国儿科学会推荐的换血参考标准（图3），2.出生体重2500g的早产儿换血标准可参考表1。3.在准备换血的同时先给予患儿强光疗46h，若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未达到3450mol/L(23mg/dL)给予换血。,.,血液选择溶血性疾病新生儿,ABO溶血：可用O型的红细胞加AB型血浆的混合血（确保不含A/B抗体），多主张红细胞与血浆之比为2:1。Rh溶血：Rh血型与母亲相同，ABO血型与患儿相同。其他疾病：选用与患儿同型血。注：应尽量选用新鲜血液，库血时间不宜超过3天。,.,血液选择部分换血,红细胞增多症：5%白蛋白。严重贫血：O型血或ABO血型一致的，Rh血型一致，放射线照射的PRBC。,.,换血量,双倍：血容量2。血容量：足月儿80ml/kg，早产儿100ml/kg，可换掉婴儿87%的血液。部分换血红细胞增多症：血容量(实测Hct-目标Hct)/实测Hct严重贫血：血容量(目标Hct-实测Hct)/(输注血液Hct-实测Hct),.,换血方法-全自动法,1.采用两部输液泵建立全自动双管末梢血管换血，使换血过程在封闭回路中全自动进行，操作简单，五污染，并发症少，效果好。从静脉端输入血，从动脉端抽出血，换血前将输入血液进行预热至37.5，一般控制整个换血全程时间在90120分钟内。2.排血装置包括动脉留置针连接三通管，三通管一端接肝素盐水10U/ml，速度30ml/h以保证排血管通畅，另一端接延长管至废血量筒，输液泵置于延长管上，排血速度为30ml/h加输血速度。,.,换血技术操作-器材准备,1.药物：配置淡肝素（1）1ml=25u(12500u/2ml肝素2ml+500ml0.9%NaCl)（2）1ml=1u(12500u/2ml肝素0.04ml+500ml0.9%NaCl)2.换血用器皿包括：滤血器23个，注射器，采血管若干个，延长管2条，静脉输液管3条，三通管3个，500ml百特袋。,.,换血技术操作术前准备,换血前禁食4小时，否则留置胃管，排空胃内容物。换血前行下列检查：监测生命体征、呼吸、心率、血压、体温，抽取动脉血测血糖、血气分析、血清胆红素、肝肾功能、电解质、凝血全套、血常规。3.术前术中根据患儿情况可适当给予镇静药物。4.换血前还必须进行输血前全套筛查：肝炎、梅毒、HIV、定血型、交叉配血等。,.,换血技术操作换血步骤,1.从静脉端输入血血液加温时加温器设置于37.5，换血皮条由末端开始缠绕，尽量使换血皮条均匀绕在加温器上。,.,换血技术操作换血步骤,从动脉端抽出血（1）连接抽血通路，将红色三通接经改装的输液泵管，接空百特袋。（2）用1ml=25u肝素冲洗抽血通路，称重量并记录。（3）输液泵管接竖泵时红色三通在上方，墨菲氏滴管在下方，避免接反。（4）红色三通中一路用1ml=10u淡肝素以30ml/h速度维持（红色三通开关方向正确，以免1ml=10u淡肝素注入病人动脉），另一路接动脉留置针。,.,换血技术操作换血步骤,（5）换血皮条末端接蓝色三通，用来抽取血袋内血液，静脉留置针接上另一蓝色三通。（6）保持抽血通路通畅，每抽出50ml血用1ml=1u淡肝素0.5ml间断正压冲洗动脉留置针（冲洗动脉留置针时先回抽后冲洗，避免气泡进入动脉），观察血袋、皮条及红色三通内有无血凝来调节肝素浓度。（7）百特袋称重以计算换出血量，并记录。,.,换血中注意事项,1.换血5分钟，测体温、SPO2及心率，观察有无输血反应。2.开始换血后，每隔5分钟监测一次无创血压，根据血压波动调节出入量速度。3.每换100ml血监测血糖一次。4.换血至总量的1/2时复查血气、血常规、电解质及血清胆红素，记录抽出量。两袋血间以0.9%NaCl冲洗换血皮条及输血通路。,.,换血后注意事项,换血后禁食68小时。监测血常规、电解质、血气分析、血糖、凝血全套及血清胆红素，监测血压、心率、SPO2及体温。继续蓝光照射并监测胆红素变化。在换血后第2、4、6小时以及每间隔6小时持续监测血清胆红素水平。在换血后24小时课发生胆红素反弹现象，注意观察。预防性使用抗生素防止感染，止血药物防止出血。,.,并发症,感染：换血全过程严格执行无菌操作。低体温：所用血预热或加温输血，监测体温。高钾血症：与库血应用有关，尽可能用新鲜血液换血。低镁、低钙血症：与血液中枸橼酸盐保养液有关。低血糖：术中监测血糖，有低血糖及时给予10%GS静脉推注。血小板减少：与库血中血小板易被破坏有关。酸中毒：库血pH偏低。肠穿孔、坏死性小肠结肠炎：对脐血管换血者可能发生。9.栓塞、血栓形成：与换血管道有血凝块注入有关。,.,换血疗法仪器设备药品,建立动静通道设备留置针/脐静脉导管、5ml及20ml注射器、三通管、输液泵。监护设备监护仪、血气分析仪、血糖仪、辐射床。药物10%葡萄糖酸钙，生理盐水稀释肝素液。,.,换血所用血制品,肝素化血不影响电解质和酸碱平衡。易致出血和低血糖。肝素可与白蛋白结合竞争胆红素吸附。,.,换血所用血制品,枸橼酸血可影响电解质和酸碱平衡，易致低钙。每100ml血应加10%葡萄糖酸钙1ml.不与白蛋白结合。,.,换血所用血制品,浓缩红细胞+血浆浓缩O型红细胞加新生儿同型或AB型血浆混合成全血。主要用于ABO血型不合之换血。,.,换血血液的选择,ABO溶血病1O型红细胞，AB型血浆。2O型血。3同型血。,.,换血血液的选择,Rh溶血有抗D者1Rh阴性，ABO型同儿。2Rh阴性，O型血。3无抗DIgG的Rh阳性，ABO型同儿。4无抗DIgG的Rh阳性，O型血。,.,换血血液的选择,Rh溶血病有抗C、E等者1Rh型同母，ABO型同儿。2Rh型同母，O型血。3无抗C、E等IgG的任何Rh型，ABO型同儿。4无抗C、E等IgG的任何Rh型。O型血。,.,换血血液的选择,不明原因的高胆红素血症同型血O型血,.,换血血液的准备,先置室内预热，使之与体温接近。库血贮存时间不要超过3天。国外文献认为不超过7天的库血可使用（Manualofneonatalcare,P197),.,换血方法,人工抽注法单通道一点法（Singlesite,pushpull):经脐静单通道换血（DiamondMethod)；经中心静脉单通道换血双通道两点法（Twosite,pushpull):经脐动静脉双通道同步；经外周静脉脐静脉同步；经外周静脉中心静脉同步；经外周动静脉同步。自动法（AutomatedMethod)经外周动静脉输液泵自动换血；经外周动静脉血细胞分离机自动换血。经外周动静脉体外循环机自动换血。,.,经脐静单通道换血(DiamondMethod),脐静脉插管是关键优点：插管较容易。缺点：1存在管道死腔，旧血换出率略低。2插管时将脐静血栓推入可致栓塞。3血压波动大于1.34kPa。4回抽时产生的负压可传导到肠系膜静脉，引起肠道缺血。,.,经外周动静脉同步换血,方法：一条周围静脉输血，一条周围静脉抽血。外周动脉插管并保持通畅是关键。优点：无单通换血的缺点。缺点：1抽注时颈动脉血流、平均动脉压、脑皮质电势均有明显变化。2有空气栓塞和血块栓塞的可能。3消耗人力多，污染机会多。,.,经外周动静脉自动换血法,方法：通道建立同push-pull法，输血由输液泵控制。排血端接三通，一侧接盛废血的容器，任其自然流出或由输液泵控速；一侧接肝素生理盐水并由输液泵控速。关键是维持排血管道的通畅。优点：简单、实用、安全、有效，节约人力物力，血压波动小，污染机会少。缺点：？,.,经外周动静脉自动换血,经血细胞分离机自动换血：国内湘雅医院报道一例。经体外循环机自动换血：国外已有用于成人的报道，但未见有用于小儿的报道。,.,换血量,溶血病和严重败血症采用双倍量：150ml180ml/Kg.其余一般采用等容量换血：80ml100ml/Kg,.,换血速度,push-pull法每次换血量：体重2kg者为20ml/次，体重12kg者为10ml/次，1kg者为5ml/次。每次抽血速度：2ml5ml/kg.min每次抽血间隔时间：2min15min总换血时间：24hr自动法200ml/h,.,记录与监护,换血前后：血总胆红素、血常规、血电解质、血糖、血培养。换血过程：生命体征、血气、血电解质、血氧饱和度、体温、尿量、每次进出血量。不同适应证换血前后的检查有所不同。,.,换血并发症,生化改变：低血钙、低血镁、高血钾、高血钠、酸中毒、低血糖。血管性并发症：栓塞、血栓形成、脐血管破裂、NEC。心脏并发症：心律紊乱、心力衰竭、心跳骤停。出血性并发症：血小板减少、出血。感染：换血后肝炎、艾滋病、败血症、CMV感染。移植物抗宿主病。其他：早产儿IVH、ROP。引起死亡：0.3%0.5%,主要死于栓塞及继发感染。,.,换血后处理,1注意穿刺部位/切口部位感染及出血，术后3天内给抗菌