急性中毒的血液净化治疗.ppt

1,急性中毒的血液净化治疗,重医大附一院急诊科中心ICU,2,2008年我国中毒死亡占全部死亡病人的6.18，位居全国死亡第5位,呼衰,肝衰,肾衰,心衰,死亡率高达50%！,3,4,急性中毒的排毒方法,轻度中毒催吐洗胃灌肠导泄利尿解毒剂,重度中毒血液净化,5,中毒的血液净化指征,严重临床症状：低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭、昏迷药物或毒物的血浓度已达致死量，或虽未达致死量，但估计毒物会被继续吸收。中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生命危险的，如百草枯、甲醇等。,6,中毒的血液净化指征,患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍。出现急性肾衰者，应尽早血液净化治疗。,7,常用于中毒救治的血液净化方式,血液灌流（Hemoperfusion,HP)血液透析（Hemodialysis,HD)腹膜透析（Peritonealdialysis,PD)持续肾脏替代治疗（CRRT）,8,血液灌流（HP）,血液灌流是临床抢救急性药物、毒物中毒应用最为广泛的血液净化疗法之一。其原理是将患者的血液引出体外经过灌流器，药物或毒物被灌流器内的吸附剂吸附，从而达到清除有害物质的目的。,9,血液灌流模式图,静脉端,动脉端,吸附柱,10,血液灌流的特点,清除药物或毒物广泛，适应证宽（MW：11040000Dal)。对脂溶性高、分布容积大、蛋白结合率高的药物或毒物的清除效果优于血液透析。设备简单，操作方便，不需要复杂的血液净化装置。,11,血液灌流注意事项,吸附剂（活性炭或树脂）只起吸附作用，不能纠正水、电解质和酸碱失衡。对300-5000Dal的物质无选择性吸附。脂溶性高、分布容积大的毒物会有“反跳现象”。血液灌流一般2-3h，3h后吸附剂已趋饱和。血液灌流可引起血小板、白细胞减少，并引起血钙、血糖、血压和体温的轻度改变。抗凝剂的使用要个体化。,12,血液透析,血液透析是借助透析膜（半透膜）弥散作用清除毒物（对流也起一定作用）。血液和透析液分别位于半透膜的两侧，患者血液中的高浓度药物或毒物顺着浓度梯度差，由高浓度一侧（血液）通过透析膜向低浓度侧弥散，透析液中含有机体正常水平的离子，HCO3-等物质。如患者血清中缺乏相应的物质，则可反渗入血，经过不断循环，达到清除药物或毒物的目的，同时纠正患者的电解质和酸碱平衡紊乱。,13,血液透析模式图,透析液,静脉端,动脉端,废弃,血液透析的特点,14,对分子量小、水溶性、蛋白结合率低的药物或毒物清除效果好。清除效率取决于药物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白结合率、浓度梯度差等。透析膜的孔径、透析时间及血流量与清除效率有关。能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。,15,腹膜透析,腹膜透析是利用人体自身腹膜作为半透膜进行血液净化治疗。一般每次灌入12升透析液，在腹腔内保留24小时，再引出体外，可以连续进行。,16,腹膜透析的适应症,婴幼儿不能建立血管通道进行血液透析或灌流等。低血压、心绞痛、近期有心梗、有心脑血管并发症、高龄患者。有明显的出血倾向或活动出血，不宜应用抗凝剂等。基层医院无血液透析设备时。Notice:腹腔或盆腔脏器炎症这禁忌腹透；新近腹部手术、腹腔内有粘连等尽量避免使用。,CRRT的发展简史,1977年Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）1995年美国圣地亚哥首届国际性学术会命名(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)持续性肾脏替代治疗2000年南京军区肾脏病研究所建议命名为（continousbloodpurification,CBP)持续性血液净化,CRRT（又名CBP）技术包括：,连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）连续性动脉-静脉血液透析（CAVHD）连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）连续性动脉-静脉血液透析滤过（CAVHDF）连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）缓慢连续性超滤（SCUF）连续性高流量透析（CHFD）高容量血液滤过（HVHF）,18,CRRT技术的优缺点：,优点：强大的血液净化功能能清除大分子毒素和炎症介质对呼吸循环功能影响小可到床旁治疗缺点：费用较常规血透高暂未进医保支付范围,19,CRRT的适用范围：,各种呼吸循环功能不稳定的中毒患者高龄中毒患者意识不清的中毒患者有出血倾向的中毒患者（前稀释、免肝素）伴有发热（感染）的中毒患者伴有创伤的中毒患者,20,CRRT的并发症,1、技术并发症（1）血管通路不畅（2）血压下降和体外循环凝血（3）管道连接不畅（4）气栓（5）水，电解质平衡障碍（6）滤器功能丧失,CRRT的并发症,2、临床并发症（1）出血（2）血栓（3）感染和败血症（4）生物相容性和过敏反应（5）低温（6）营养丢失（7）血液净化不充分