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文档简介

医疗安全不良事件报告之根本原因分析讨论,整形烧伤科,What：发生了什么？,事件：加错输液,事件类别：治疗错误事件中的“不认真查对事件”时间：2013年8月21日发生地点：整形烧伤科事件描述：同一房间的两个病人同时响铃，责任护士未严格执行三查七对制度，发生加错输液事件,事件经过,2013年08月21日9:30责任护士甲按工作流程完成晨间护理后管病人17床做输液治疗。11:0017床病人第二份输液输完按铃，责任护士同时拿了2个病床的同样药物（10%GS250ml+康艾60ml）去加，在给17床病人上输液的时候未严格执行三查七对制度，为患者加完输液。12:00中午午饭时护士甲未做输液病人的交接去吃饭，12时17床患者的穿刺处渗漏，责任护士乙为病人予以拔出，12:15在患者吃完午饭后责任护士甲来为17床患者重新穿刺，重新穿刺时未核对患者信息穿刺成功后离去，直至14时30分科室召开月学习、质控会，15时55分学习结束，在此期间未于听班护士做好交接。,同时在与晚班交接班时床旁交接不仔细，16:00，17床患者家属在查看患者输液瓶时发现输液卡上的名字与患者本人不符，立即告知助班护士，助班护士予以立即拔出输液，并通知护士长及值班医生，在大家的解释道歉及安抚后，我们当着病人的面将输液封存，并严密观察患者的病情变化。16:30将护理不良事件及时向上级报告。,事件经过,why找原因？护士站工作需求输液案例流程图.wps,H:护士站工作需求输液错误案例改良式鱼骨.doc,:品质工具运用流程解构图,输液错误SIPOC,:品质工具运用流程解构图,输液错误SIPOC,:管制表,:管制表,:管制表,:管制表
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