现代心肺复苏

现代心肺复苏,心肺复苏（CPR）是对心跳 、呼吸骤停患者采取的主要措施，及时、有效的复苏措施可以明显提高患者的生存率。 心脏骤停 猝死（SD） 心脏性猝死（SCD） 复苏(CPR)：对心跳骤停所致循环中断，呼吸 停止、意识丧失所采取的一系列 有效的急救措施的总称。,一、心跳骤停的诊断依据,（一）主要依据（二）次要依据（三）辅助检查,二、病因：,老年人以冠心、脑血管意外为；青年人心肌疾病为主（如重症心肌炎）；婴幼儿呼吸道感染为主。,1、心血管疾病，约占50%，居首位，而其 中冠心占70%80%。2、呼吸系统疾病，占20%。3、中枢神经系统疾病。4、意外5、手术、麻醉意外6、各种休克7、电解质、酸碱失衡8、药物过敏、中毒9、不明原因的猝死,三、病生基础,（一）基本改变 1、缺氧及代谢性酸中毒 2、CO2潴留及呼吸性酸中毒 3、ATP生成减少，耗竭 4、细胞膜失去屏障作用 5、低血压、休克 6、细胞的变化，细胞外高钾,（二）缺O2对心脏影响 早期降低迷走神经兴奋性（三）缺O2对大脑影响 1、脑循环障碍 2、脑细胞代谢障碍 3、脑水肿,复苏程序,1、迅速确定病人是否存在意识（神志）及呼吸、 判断心脏是否停搏。2、迅速使病人处于仰卧位。3、畅通呼吸道（开放气道、头后仰、举颌、举 颏）（A）4、人工呼吸（口对口、面罩、气管插管）（B）5、胸外按压：100次/分 按压和吹气比15:2 （C）6、除颤（200J-300J-360J） （D）7、快速建立静脉通路+药物 8、心电监护+室颤处理 （E）9、脑复苏 （F）,复苏的三个基本阶段,一、基本生命支持（Basic Life Support,BLS） (A、B、C、D)A、Airway 保持气道通畅；清除呼吸道异物： 清除、吸引、扣击B、Breathing 恢复呼吸；口对口人工呼吸，加 压面罩，尽快作气管插管C、Circulation 恢复循环；心前区叩击，心搏 骤停1分钟进行拳击胸前区（23拳）；胸 外按压，频率100次/min；胸外按压/人工通 气比例为15:2（不管急救人员是单人或双人）,D、Defibrillation 除颤 早期除颤对救治心脏骤停至关重要，主要 是自动体外除颤（AED）建议能量： 200J - 200300J - 360J (单相波) (第一次) （第二次）（第三次）双相波（BTE）：115J-130J-130J 复苏效果判断 终止CPR指征,二、高级心脏生命支持（Advanced Cardiac Life Support, ACLS）,在CPR基础上使用药物或电治疗（一）通路：静脉，气管（二）药物 1、肾上腺素：首次剂量为1mg，两次应用时间间 隔35min 方法:(1)逐渐增加剂量1mg、3mg、5mg (2)使用中等剂量5mg (3)也可根据体重增加剂量0.1mg/kg (4)按大剂量肾上腺素(0.070.20mg/kg),2、碳酸氢钠适应症：(1)心肺复苏（机械通气）10分钟后PH7.2(2)原有明显酸中毒者(3)伴有严重高血钾3、钙剂：目前不主张用钙通道阻滞剂：可减少血管平滑肌钙离子内流，缓解冠脉和脑血管痉挛，降低心脏负荷，降低心肌收缩力，从而减轻心脏负荷，改善心肌缺血。常用：异搏定、可达龙,4、利多卡因：一项随机试验分析表明，预防 性应用利多卡因，可使室颤（VF）发生率 减少1/3，却不能降低总死亡率，这可能与 心脏收缩力减弱有关。E、Electrocardiography 心电监护F、Fibrillating treatmeut 室颤处理有创血压监测（三）脑复苏的综合治疗分三阶段 1、预防阶段 2、保护阶段,3、脑复苏综合措施(1)亚低温治疗 最佳温度3234(2)脱水剂(3)激素(4)镇静剂(5)保护脑细胞功能、促进脑细胞代谢药物(6)高压氧治疗,三、复苏后期生命支持（Post Life Support,PLS）实质上是对症治疗,1、纠正酸中毒2、维持有效循环3、维持有效的呼吸机械通气4、防治肾功能不全5、防治感染6、注意电解质平衡，尤其注意高钾。,心肺复苏的新进展及焦点,一、新指南删除了CPR前检查脉搏作为诊断手段，正确评估脉搏是十分关键，如检查脉搏时犯假阴性错误，导致心脏停搏误诊，而未立即行CPR。二、准确把握CPR程序ABC程序（传统），在一定环境条件下可采用CAB。指南2000规定：如给成人患者复苏时不愿或不能行口对口呼吸时，则应开始即行胸外按压。据报道，通过单一胸外按压使胸廓起伏自动通气，可维持接近正常的每分钟通气量。,三、通气与吸氧用气囊面罩给氧与气管插管疗效相同，否定气管插管是复苏的“金标准”，气管插管后应进一步确认导管的正确位置。推荐在复苏时吸入100%浓度量是有益无害的。,四、心搏骤停的最有效治疗早期电除颤,早期电除颤的时机是治疗心室颤动的关键，业已证实，电除颤每延迟1min，复苏率成功率下降7%10%，在心脏骤停1min内行电除颤，患者存活率可达90%。(1)MDS首次电击200J，第二次200-300J，第三次300-360J。(2)双相波(BTE)115J和130J与单相波200J和360J相比较效果好，心电图ST段变化更小。(3)单相波除颤的最佳电流3040A，双相波有待进一步研究,五、药物方面治疗 1、给药途经(1)静脉给药：中心静脉效果明显优于外周静脉(2)气管内给药：推荐气管内给药剂量为静脉的 22.5倍(3)经鼻给药(4)经骨给药(5)心内注射,2、液体：在心肺复苏中除维持静脉通道， 扩容外提高血液学氧的能力3、肾上腺素：首次剂量1mg，如无效可逐渐 增加剂量1mg、3mg、5mg或 直接使用中等剂量（每次5mg） 血管加压素：指南2000建议40单位的血管加 压素与1mg肾上腺素作用相当4、碳酸氢钠：消除心脏停搏时代谢性酸中毒 的损害作用,5、阿托品：首次静脉推1.0mg,5min后可重复， 心跳恢复且心率又较快者不宜用6、重视山莨菪碱脑保护机制在心肺脑复苏中 的应用 山莨菪碱（654-2）有明显的脑保护作用：膜稳定作用；Ca2+拮抗作用；抗脂质过量化作用；抑制兴奋性氨基酸（EAA）的过度释放；抑制再灌注早期NO的过量产生；减少全脑缺血时神经元的凋亡，提高神经元的存活数目,东莨菪碱:早期足量应用 立即0.30.6mg iv st! 之后 5%GS 250ml +东莨菪碱0.60.9mg 持续静滴57d (3mg/d)山莨菪碱（654-2）：4mg/kg/d 持续静脉滴注7、腺苷受体拮抗剂氨茶碱在CPR中的作用 对于肾上腺素和阿托品无效的心脏停搏患者使用氨茶碱有助于心肺复苏、早期联合使用氨茶碱和肾上腺素，临床效果优于单纯使用肾上腺素。,剂量：首次剂量0.25iv，35 mim可重复注射 最大剂量1.0g氨茶碱单次给药不可取，分次给药可最大限度地发挥其疗效。另外给药方法：气管内给药 药物剂量与静 脉相同,8、溶栓治疗 越来越多动物实验或临床应用表明，溶栓治疗可改善实验动物或患者的存活率，减轻脑功能障碍，且出血并不常见。 心脏骤停后脑功能障碍的一个主要原因是脑微循环再灌注不良。9、极化液、胰岛素保护缺血/再灌注,六、关注复苏后 MODS SIRS脓毒性休克,CPR后 组织低灌注 SLRS或组织缺氧 氧供等 氧耗失衡 单器官或多器官功能 障碍,七、强调“生存链”,四个环节第一环：早期急救治疗服务系统（EMS）：强 调“第一目击者”第二环：早期心肺复苏：4分钟内及时心脏除 颤、CRP和其他紧急治疗措施是抢救 成功最佳时间。第三环：早期除颤：早1分钟实施AED，成功 率可提高8%10%，公共场所配置并 普及AED第四环：早期高级生命支持,八、胺碘酮在心肺复苏中的地位,