第五章-心脏骤停与心肺脑复苏

第五章心搏骤停与心肺脑复苏,张家口学院附属人民医院（张家口市第一医院）医务处副处长应急办主任胸心外科主治医师房涛,1,很多名人死于心脏骤停，而在心脏骤停的那一刻，他们没有得到及时的心肺复苏。,2,私人医生莫瑞为迈克尔注射了过量的异丙酚致其心跳呼吸骤停,3,著名相声大师马季在家中突发心脏病逝世。,马季喜欢吃炸酱面，在他去世的那天早上，可能吃多了面，然后就晕倒了，再也没有醒来。,4,2005年8月18日凌晨4时，著名小品演员高秀敏心脏病突发去世，享年46岁。,死因：心脏病（对外公布）有人讲：过劳是诱因，据何庆魁说可能是呕吐窒息。,5,侯耀文的死因跟马季很相似,都是突发心梗去世。,当急救人员到达现场时，侯耀文的心跳脉搏血压已经全部消失。医护人员进行迅速抢救，但四十分钟后，侯耀文没醒来，匆匆离开人世。,6,新娘是名护士，因为奋勇救人被赞是“最美新娘”。,正在拍婚纱照的一对新人，突然发现前方海滩上有名心脏病突发者，于是新娘直接从台阶上跳了下去，狂奔数十米跑到心脏病突发者身前，使用了心肺复苏、人工呼吸等急救措施，对心脏病突发者进行抢救。可惜的是虽然经过十多分钟的急救，但还是没有挽回心脏病患者的生命。这名新娘被市民赞以最美新娘的称号。,7,第一节心搏骤停,概述心搏骤停（SCA）：是指在严重致病因素作用下心脏突然停搏，心音消失，重要脏器，特别是脑组织的严重缺血缺氧，以致出现呼吸停止，意识丧失等一系列症状。,8,概述,心脏停博：指各种慢性疾病的晚期于临终前表现的心搏停止。猝死：是指平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环、呼吸停止，在发病后6小时内死亡。,9,鉴别,心脏骤停cardiacarrest心脏停搏asystole心脏猝死suddencardiacdeath,是指心脏射血功能（搏动）突然终止，导致全身血液循环处于停止状态。未预料的、刚发生的停搏,是任何患慢性病者在死亡时的必然结果，心跳都会停止，这就称为“心脏停搏”、而非“骤停”，二者有本质的不同。预料之中的停搏,是指由于心脏原因引起、以急性症状开始一小时内、骤然丧失意识为前提的、无法预料的自然死亡。强调自然、快速、不被预知。,10,LasVegas（拉斯维加斯）：心脏猝死抢救成功率是全世界最高（74%）,11,重视当地人口密集的公共场所都会放置心脏除颤仪等急救设施普及当地法律规定年满18岁的青年都要学会急救，复苏知识灌输到了公众,LasVegas的经验,12,WhathavebeendoneinUS,美国采用短期学习以心肺复苏为主要内容的急救知识和技能班，通过考试后，可获得CPR培训证书在美国学校里，普遍开设复苏急救常识课程,13,心跳呼吸骤停是最紧急事件。心跳一旦停止，全身血液循环立即停止，脑组织、心肌组织及全身各脏器缺血、缺氧，很快出现功能丧失和细胞坏死。一般来说，心跳停止后出现下列变化：10Sec-意识丧失30Sec-呼吸停止60Sec-瞳孔散大固定4Min-糖无氧代谢停止5Min-脑内ATP枯竭6Min-脑神经不可逆病理变化因此，一旦发现患者出现心跳呼吸骤停，应在6Min内迅速给予基础生命支持术。,时间就是生命,概述,14,概述,4分钟内复苏-近50%的人救活，46分钟开始复苏者-仅10%可以存活，超过6分钟开始复苏者-存活率仅4%，10分钟以上开始复苏者-存活可能更小，12分钟以上开始复苏者-几乎无存活可能。由最初目击者开始复苏最为有效。,心跳停止,15,16,时间就是生命！,院外死亡率高的原因：,最初目击者不懂急救方法在呼叫救护人员、等待中耽误了时间最初目击者作出了错误的处理,16,（一）、心脏骤停的原因1、心源性原因（心脏疾病）冠心病-主要病因非粥样硬化性冠状动脉病心肌疾病主动脉疾病瓣膜性心脏病其他,17,2、非心源性疾病原因呼吸停止严重酸碱失衡及电解质紊乱药物中毒或过敏麻醉和手术意外意外事件：电击、雷击、溺水各种原因引起的休克和中毒其他：临床诊疗技术操作等,18,（二）、心脏骤停的类型,心脏骤停的心电图类型心室颤动心室静止心电机械分离,19,20,心室颤动,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG:QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波，频率200500次/分,21,心室颤动成人占80%，常见原因为急性心肌梗塞，急性心肌缺血，低血钾，药物中毒，触电早期等等。较易复苏成功,22,心室停顿(心室静止),ventricularstandstillasystolecardiacstandstill心室完全无收缩，ECG无心室激动波，偶见P波,23,心室静止常见原因为高血钾，室性自主心律或病态窦房结综合征，高度或完全性房室传导阻滞等。(小儿心室静止约占78%，室性心律的发生率=94%,C：循环支持1）心电、血压监测：可以应用心电监护仪或除颤器心电示波装置以及心电图机做持续心电监测，及时发现心律失常，准确辨认心律失常，以采取相应的急救措施，如室颤，立即给予除颤。监测中还应注意任何心电图表现均应与病人的临床情况紧密联系。,110,2）静脉通道（IV）的建立：首选外周静脉，如肘前静脉、颈外静脉。在紧急情况下，亦可行中心静脉置管。目的：保证复苏用药或液体迅速、准确进入血液循环及主要脏器；获取静脉血进行实验室检查；将导管插入中心循环，进行血液动力学或病理生理学监测。,C:心脏循环支持,111,3）给药路径：,建立外周静脉通路不需要中断CPR在外周静脉注射药物后应随即再推注20ml液体，抬高肢体10-20s以利药物转移到中心循环。,112,3）给药路径,骨内插管法（IO）提供一个不塌陷静脉丛通路，类似中心静脉输送药物，可进行液体复苏、药物输送以及采集血标本。IV/IO途径比经过气管插管途径要好（如果经气管插管给药（ET），血中药物水平是非常低的，药物作用微弱）,113,3）给药路径,如果不能建立IV/IO通路，研究表明利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素均可通过气管吸收。,114,药物治疗,心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次!,115,药物治疗,用药目的增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳提高室颤阈，为电击除颤创造条件控制心律失常纠正酸中毒等,116,药物治疗,一线药物肾上腺素（首选）血管加压素（次选）,二线药物阿托品胺碘酮利多卡因多巴胺去甲肾上腺素等,选用药物,117,给药途径,一般不用心内注射肘前静脉:起效快，不需要中断胸外按压，气管插管者选用颈内、外静脉。中心静脉。气管内给药:肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳络酮等，用盐水稀释5-10ml。喷药后正压通气56次。碳酸氢钠不宜。心内注射:影响按压，成功率低，并发症多(气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血)骨髓(小儿)内给药和动脉给药,118,给药途径,静脉是首选给药途径:外周静脉弹丸式给药，不须中断CPR。给药后应迅速推入5-20ml，抬高肢体10-20S有助于药物更快到达中心循环。接近中心静脉给药的循环时间。骨内注射（IO）:骨内中空的未塌陷的静脉丛，能起到与中心静脉给药相似的作用。如果静脉通道无法建立，可以考虑IO。中心静脉起效快，药物的峰浓度高,在大多数复苏时不必中心静脉注射。如果除颤、外周静脉给药、IO给药均不能恢复自主循环，应考虑中心静脉注射。,119,给药途径,气管内给药:如果静脉或骨内穿刺无法完成，某些复苏药物可经气管给予(利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳络酮和血管加压素).一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍,用注射用水或NS稀释至5-10ml。主动脉弓导管给药心内注射,120,一、静脉首选上腔静脉通道：肘前、颈外静脉(穿刺易操作、并发症少、且不中断心肺复苏、药物进入循环快),药物治疗,121,药物治疗,一、静脉次选中心静脉通道：可选用股静脉、颈内外静脉或锁骨下静脉（穿刺操作难、并发症多、要中断心肺复苏）不选下腔静脉通道：药很难进入循环。,122,二、气管指征：如不能迅速为心脏骤停患者建立血管通道，并且在静脉建立之前已完成气管插管，患者气道已通畅，可通过气道途径给予脂溶性复苏药。如肾上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。此法简便易行，不影响胸外心脏按压,药物治疗,123,一般气管内给药量为静脉给药量的2-2.5倍气管内给药应用注射用水或生理盐水稀释至5-10ml后直接注射,124,喉罩气道（LMA)能在心肺复苏中快速放置。在无血管通路的情况下，可以像通过气管内导管那样.通过LMA给药吗？通过喉罩气道（LMA)将药物送至肺上皮细胞是不可靠的，因此不建议使用喉罩气道给药,药物治疗：肾上腺素,能兴奋、肾上腺素受体。兴奋受体，使外周血管收缩，提高血压增加冠脉和其他重要脏器灌注压；兴奋受体，使外周血管扩张，心肌供血、供氧改善，提高心脏复苏成功率。标准剂量1.0mg，每3-5分钟重复。,126,4）药物治疗,肾上腺素可经气管内给药，为静脉通路尚未建立时的首选给药途径。剂量为外周静脉用量的22.5倍，通常首剂量为22.5mg，用0.9%盐水10ml稀释后由气管插管口迅速喷入，并小量快速通气数次，以使药液雾化，加快药物吸收。,127,128,加压素被除名,10年版指南认为一剂静脉/骨内推注的40单位加压素科替代第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。而新版则指出，联合使用加压素和肾上腺素，相比使用标准剂量的肾上腺素在治疗心脏骤停时没有优势。给与加压素相对使用肾上腺素也没有优势，因此，加压素已被新版指南除名。如果当患者的心律不适合电除颤时，应尽早给予肾上腺素。有研究发现，针对不适合电除颤的心律时，及早给予肾上腺素可以增加存活出院率和神经功能完好存活率。,药物治疗：胺碘酮,胺碘酮用于治疗对除颤、CPR和血管加压素无反应的室颤或无脉性室速是治疗（ClassIIb）可以改善入院存活率改善患者对除颤的反应胺碘酮可产生扩血管和降压作用首次剂量为300mg，静脉注射，重复剂量为150mg。,130,药物治疗：利多卡因,室颤和室性心动过速时可选用利多卡因。对除颤和肾上腺素无效的无脉性室性心动过速和室颤，利多卡因可有助于恢复窦性心律和自主循环。利多卡因静脉注射后1530秒钟即起效，药理作用持续1020分钟。初始剂量为1.01.5mg/kg静脉推注，继续用14mg/分钟静脉滴注以达治疗量维持，总剂量不超过3mg/kg。,131,硫酸镁,能有效终止尖端扭转型室速，1-2g稀释到5%葡萄糖溶液10ml中缓慢（5-20min）静脉推注。尖端扭转型室速应立即进行高能量电击治疗，硫酸镁仅是辅助药物。,132,133,阿托品,阿托品是副交感神经拮抗剂，可以解除迷走神经对心脏的抑制，从而提高窦房结的自律性，促进心房和房室结的传导。用于肾上腺素治疗无效的心脏停搏和无脉性电活动。首次静脉推注0.5mg，如心脏停搏未恢复，可每隔35分钟重复一次，总剂量为3mg。阿托品静脉注射后立即发生药理作用，可引起心动过速、心肌耗氧量增加，对有心肌缺血或急性心肌梗死病人可诱发快速性心律失常，用药时应注意观察。,134,碳酸氢钠,心肺复苏中应用碳酸氢钠必须慎重心搏骤停时由于呼吸及循环停止，会引起缺氧和二氧化碳潴留，导致代谢性酸中毒。高钠、高渗、CO2、动脉系碱中毒CPR成功率主张“宜晚不宜早、剂量宜小不宜大，速度宜慢不宜快”。以“宁少勿多、合理使用，不宜过碱，宁稍偏酸”为宜。,135,2010年美国心脏协会心肺复苏指南中不建议常规使用碳酸氢钠，但下面3种情况除外：除了已知患者存在代谢性酸中毒、高钾血症和三环类抗抑郁药中毒3种情况外，美国心脏协会心肺复苏指南（ACLS)不建议常规使用碳酸氢钠,D:明确诊断（differentialdiagnosis）：尽快明确引起心脏骤停的原因,6H的含义组织缺氧-Hypoxia血容量减少-Hypovolaemia氢离子增多（酸中毒）-Hydrogenions(acidosis)高血钾-Hypo-/hyperkaleamia血糖过低-Hypoglycemia体温降低-Hypothermia,137,6T的含义毒素（药物过量)-Toxins(DrugOverdose)心脏填塞-Tamponade,cardiac张力性气胸-Tesionpneumothorax冠状动脉血栓-Thrombosis,coronary肺部血栓-Thrombosis,pulmonary外伤-Trauma,138,延续生命支持(持续生命支持PLS)后续生命支持(ProlongedLifeSupport,PLS),三、继续生命支持（PLS）,139,复苏后生命支持(ProlongedLifeSupport，PLS),复苏后生命支持，又称持续生命支持，其重点是脑保护、脑复苏及复苏后疾病的防治。脑复苏是心肺复苏的目的，是防治脑缺血缺氧、减轻脑水肿、保护脑细胞、恢复脑功能的综合措施。监测心、肺、肝、肾等重要脏器的功能是复苏后疾病防治的关键。,140,脑组织耗氧量约占全身耗氧量的20%。脑血流中断510秒钟就发生晕厥，缺氧46分钟，脑神经细胞即可发生不可逆的病理改变。颅内毛细血管静水压增高，血管通透性增加，渗出增加，最终导致细胞和间质水肿而形成脑水肿，造成颅内压增高。,1.心搏骤停脑缺血、缺氧的病理生理,141,2.心搏骤停复苏后脑血流动力学改变,多灶性无再灌通：“无血流”或“无再灌通”（no-reflow）现象是指心搏停止或完全阻断脑血流5分钟以上，当心搏恢复或解除阻断后，大部分脑内微血管仍不能被血液重新灌注的现象。心搏停止和重建循环后低血压的时间越长，无血流现象越明显。,142,（1）呼吸支持：（2）维持血压：不要过高或过低（3）低温治疗：亚低温（3234）（4）脑复苏药物的应用：1）脱水疗法：2）激素的应用：3）促进脑细胞代谢（5）高压氧的应用：,3.脑复苏治疗措施,143,3.脑复苏的治疗措施,（1）呼吸支持：需要脑复苏的病人，一般采用气管内插管或气管切开，行机械辅助呼吸，将PaO2控制在80-100mmHg，pH在7.357.45，并保持正常通气。,144,3.脑复苏的治疗措施,（2）维持血压：循环停止后，脑血流的自主调节功能丧失，而依赖于脑灌注压，故应维持血压于正常或稍高的水平，以恢复脑循环和改善全身组织灌注。同时，应防止血压过高而加重脑水肿，防止血压过低而加重脑及其它脏器组织缺血、缺氧。,145,（3）低温治疗：脑复苏时一般采用体表降温结合头部重点降温，降温程度以达亚低温（3234）为宜。低温持续至脑水肿消退、听觉恢复以及其他生命体征有利于复温时为止。,3.脑复苏的治疗措施,146,亚低温治疗,1、降温开始时间：循环停止后的最初5分钟内2、降温深度：T32-34(肛温)，不宜低于30。T28易诱发室颤，可采用头部重点降温法，头部可降至28。3、降温持续时间：12-24h，严重者可能1周以上。以听觉恢复为指标，然后逐步停止降温，让体温自动缓慢上升，一般每24h将体温提高1-2。4、降温方法：物理降温、药物降温降温前先用降温辅助药物，如丙嗪类、安定、硫喷妥钠或巴比妥类，以防寒战。复温后1-2天再停用辅助降温药药物降温开始早结束晚，物理降温开始晚结束早。,147,148,低温治疗,所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷，即对语言指令缺乏有意义的反应的成年患者，都应采用目标温度管理(TTM)，选定在32到36度之间，并至少维持24小时。,脑复苏药物的应用：1）脱水疗法：若循环和肾功能良好，在早期头部降温的同时宜尽早应用脱水剂。20%甘露醇或呋塞米。应避免过度脱水造成循环障碍，甚至损害组织代谢和肾脏功能。,3.脑复苏的治疗措施,150,3.脑复苏的治疗措施脑复苏药物的应用：2）激素的应用：肾上腺皮质激素能保持毛细血管和血脑屏障的完整性，减轻脑水肿、降低颅内压，还能改善循环功能，稳定溶酶体膜，防止细胞自溶和死亡。,151,脑复苏药物的应用：3）促进脑细胞代谢：促进脑细胞代谢的药物，如ATP、辅酶A、细胞色素C、多种维生素等均可应用。,3.脑复苏的治疗措施,152,3.脑复苏的治疗措施高压氧的应用：高压氧对急性脑缺血缺氧的治疗机制是多方面的：提高血氧分压，增加组织氧储备。增加氧的弥散率和弥散范围。增加椎动脉血流量。,153,高压氧的应用：促进脑血管和神经组织的修复。直接刺激血管，使血管收缩，血流量减少，从而降低颅内压，改善脑循环。因此，心搏骤停病人只要生命体征平稳，应尽早应用高压氧治疗。,154,（1）维持循环功能（2）维持呼吸功能（3）防止肾功能衰竭（4）维持酸碱平衡（5）积极治疗原发病,其他重要脏器功能监测,155,（1）维持循环功能心搏恢复后，往往伴有血压不稳定或低血压、血容量不足或过多、周围血管阻力增加或降低，心功能衰竭、心率过快或过慢引起灌注不足，以及急性肺水肿等临床问题。宜作中心静脉压（CVP）监测，可将CVP、血压和尿量三者结合起来综合分析，以掌握好输液量和输液速度,必要时,强心利尿,维持有效循环功能。,156,在继续进行有效的人工通气、及时监测血气分析结果和促进自主呼吸的同时，加强气道管理，保持呼吸道通畅，注意防治肺部并发症，如肺炎、肺水肿导致的急性呼吸衰竭。应用机械通气时，选择合适的通气模式和通气参数，并密切注意监测呼吸频率与节律、血氧饱和度等呼吸功能。,（2）维持呼吸功能,157,尿的改变可反映心排血量及肾功能的状况，故复苏病人应留置导尿管，监测每小时尿量和尿比重以及尿素氮和肌酐水平。使用血管收缩药物时应每小时测尿量、尿比重1次,每12小时、24小时总计。如血尿和少尿同时存在，且尿的比重大于1.010，或尿素氮和肌酐水平升高，应警惕肾衰竭。更重要的是心跳恢复后，必须及时稳定循环、呼吸功能，纠正缺氧和酸中毒，从而预防肾功能衰竭的发生。,（3）防止肾功能衰竭,158,心搏停止后，由于较长时间的缺氧和低血压，可能存在代谢性酸中毒和（或）呼吸性酸中毒。酸中毒破坏血脑屏障，加重脑循环障碍，诱发和加重脑水肿，也是循环、呼吸功能不稳定，导致心肺复苏失败的原因。因此，必须迅速纠正。血糖水平决定脑细胞代谢能量，尽量维持正常水平。,（4）维持酸碱平衡及控制血糖,159,如急性心肌梗死病人需溶栓治疗或行冠状动脉造影，外伤病人止血、补充血容量，中毒病人应用解毒剂等。,（5）积极治疗原发病,160,及早冠脉造影,新指南建议，所有疑似心源性心脏骤停患者，无论是ST段抬高的院外心脏骤停患者，还是疑似心源性心脏骤停而没有心电图ST段抬高的患者，也无论其是否昏迷，都应实施急诊冠状动脉血管造影。,及早PCI,患者若在急诊科出现ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而医院不能进行冠脉介入治疗(PCI)，应立即转移到PCI中心，而不应在最初的医院先立即接受溶栓治疗。如果SEMEI患者不能及时转诊至能够进行PCI的医院，可以将先接受溶栓治疗，在溶栓治疗后最初的3到6小时内，最多24小时内，对所有患者尽早转诊，进行常规血管造影，不建议只在患者因缺血需要血管造影时，才转诊。,复苏效果的评估,（一）心肺复苏效果监测呼吸自主心跳呼吸恢复瞳孔瞳孔缩小、对光反射恢复PETCO2监测PETCO2突然增加，并超过5.3kP(40mmHg)，是重建自主循环的最早征象,163,（二）脑复苏效果监测脑功能恢复的顺序大致为心跳呼吸对光反应吞咽反射角膜反射咳嗽反射痛觉反应头部转动四肢活动听觉反应意识恢复视觉恢复,复苏效果的评估,164,（二）脑复苏效果监测,瞳孔缩小脑复苏有效的最有价值和敏感的体征。但应注意药物的影响。有对光反射是良好的体征，但复苏早期难以引出。睫毛反射出现表示心跳恢复后神志可能很快恢复，角膜反射亦然,165,（二）脑复苏效果监测,挣扎突然发生挣扎是复苏有效和脑功能恢复的早期体征，但严重挣扎不好。肌张力增强和吞咽反射是脑活动恢复的体征。,166,24小时没有角膜反射24小时没有瞳孔对光反射24小时对疼痛刺激没有躲避反应24小时没有自动反应72小时没有自动反应,复苏后24小时具备5项预测指标中的4项预后差：,167,心肺复苏有效指标,根据瞳孔、面色、颈动脉搏动和神志四个方面进行综合判断。复苏有效时，可见：瞳孔由大变小；面色由紫绀转为红润；停止按压后，脉搏仍然跳动；病人有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增加。,168,病人转归,完全恢复恢复意识