原发性肾病综合征病理类型

1,肾病综合征,2,3,定义,1.大量蛋白尿：尿蛋白3.5g/d。2.低白蛋白血症：血浆白蛋白30g/L。3.水肿4.高脂血症1与2必备。,4,肾病综合征的分类和常见病因,5,病理生理,6,1、大量蛋白尿肾小球滤过膜分子屏障受损肾小球滤过膜电荷屏障受损增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素,7,2、血浆蛋白减低白蛋白从尿中丢失部分白蛋白在肾小管上皮细胞中被分解胃肠道黏膜水肿导致饮食减少、蛋白质摄入不足等,8,3、水肿水分由血管腔内进入组织间隙原发于肾内的水钠潴留因素,9,4、高脂血症肝合成蛋白增加脂蛋白分解代谢减少,10,原发性肾病综合征病理类型,11,12,病理类型,肾小球微小病变系膜增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎（膜增生性）膜性肾病局灶节段性肾小球硬化,13,1、肾小球微小病变（MCD）（minimalchangedisease）病理：光镜下肾小球基本正常，近端肾小管上皮细胞可见脂肪变性。免疫荧光阴性。电镜下可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛融合是其诊断依据。,14,临床表现：本病男性多于女性，儿童高发，发病率随年龄增长而减少，但60岁以后又有一小的发病率高峰，呈“双峰型分布”。典型的临床表现为肾病综合征，近15%患者可伴有轻微镜下血尿，可因严重水钠潴留导致一过性高血压及肾功能减退。,15,治疗：90%患者对糖皮质激素治疗敏感，尿蛋白可在数周内转阴，血浆白蛋白逐步恢复正常水平，最终可达临床完全缓解，但复发率可高达60%。成人与儿童比较，治疗缓解率和缓解后的复发率均较低。,16,17,2、系膜增生性肾小球肾炎(MSPGN)(mesangioproliferativeglomerulonephritis)病理：光镜下可见肾小球系膜细胞和系膜基质弥漫增生，依其增生程度分为轻、中、重度。免疫病理检查可将本组疾病分为IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎。前者以IgA沉积为主，后者以IgG或IgM为主，均常伴有C3，于肾小球系膜区或系膜区及毛细血管袢呈颗粒样沉积。电镜下可见系膜增生伴低密度电子致密物沉积。,18,临床表现：本组疾病在我国发病率很高，约占肾活检病例的50%，在原发肾病综合征中约占30%，显著高于西方国家。男多于女，好发于青少年。约50%患者有前驱感染，可于上呼吸道感染后急性起病，甚至表现为急性肾炎综合征。部分患者为隐匿起病。非IgA系膜增生性肾小球肾炎者约30%患者表现为肾病综合征，约70%伴有血尿；而IgA肾病者约15%出现肾病综合征，几乎100%有血尿。随着肾病变程度由轻到重，肾功能不全及高血压发生率逐步增加。,19,治疗：本组轻度病变且临床表现为肾病综合征者，对糖皮质激素及细胞毒药物的治疗反应好，重度患者疗效差。,20,21,22,23,24,25,26,3、膜增生性肾小球肾炎（MPGN）（membranoproliferativeglomerulonephritis）系膜毛细血管性肾小球肾炎（mesangiocapillaryglomerulonephritis）病理：本病又称膜增生性肾小球肾炎。光镜下表现为系膜细胞及其基质弥漫重度增生，广泛插入到肾小球基底膜与内皮细胞之间，使毛细血管袢呈现“双轨征”。免疫荧光常见IgG和C3呈颗粒状在系膜区及毛细血管袢沉积。电镜下系膜区和内皮细胞下可见电子致密物沉积。,27,临床表现：本病男多于女，好发于青壮年。约70%患者有前驱感染，发病较急，近30%可表现为急性肾炎综合征，部分为隐匿起病。60%患者表现为肾病综合征，常伴有肾炎综合征，几乎所有患者均有血尿。肾功能损害、高血压及贫血出现较早，病情多不断进展。5070%患者的血清C3持续降低，对提示本病有重要意义。,28,治疗：本病所致肾病综合征治疗困难，糖皮质激素及细胞毒类药物治疗可能仅对部分儿童患者有效，多数成人疗效差。病变进展快，发病10年后约有超过50%的病例将进展至终末期肾衰。,29,30,31,32,33,4、膜性肾病(MN)（membranousnephropathy）病理：光镜下可见肾小球弥漫性病变，早期仅于肾小球基底膜上皮侧见到多数排列整齐的嗜复红小颗粒，进而有钉突、假双轨、链环状结构形成，后期基底膜弥漫不规则增厚，毛细血管袢受压。免疫病理显示IgG和C3呈细颗粒状在肾小球毛细血管壁沉积。电镜下早期可见基底膜上皮侧有排列整齐的电子致密物，常伴有（肾小球上皮细胞）足突广泛融合。,34,临床表现：本病男多于女，好发于中老年。通常起病隐匿，约80表现为肾病综合征，西方为构成原发肾病综合征的首要病理类型，约占40，我国约占20%。约30%患者可伴有镜下血尿，一般无肉眼血尿。本病极易发生血栓栓塞并发症，肾静脉血栓发生率可高达4050%。,35,治疗：本病预后差别大，约2535%患者可自发临床缓解，约3540%患者在1015年中逐渐出现肾衰竭。约6070%的早期膜性肾病患者（尚未出现钉突）经糖皮质激素和细胞毒药物治疗后可达临床缓解。但随疾病逐渐进展，病变加重，治疗疗效则较差。,36,37,5、局灶节段性肾小球硬化（FSGS）（focalsegmentalglomerulosclerosis）病理：光镜下局灶（部分肾小球受累）节段（一个肾小球的部分毛细血管袢）出现的硬化性病灶（系膜基质增多，毛细血管闭塞），伴灶状的肾小管萎缩及间质纤维化。免疫病理检查显示IgM和C3在病变肾小球呈节段性团块样沉积。电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合及其与肾小球基底膜分离现象。,38,根据硬化的部位及细胞增殖情况可分为以下几型：经典型：硬化部位主要在肾小球血管极周围的毛细血管袢塌陷型：小球外周毛细血管袢塌陷，呈节段分布，小球脏层上皮细胞呈特征性增生及空泡变性尖端型：硬化部位主要在肾小球尿极附近的毛细血管袢细胞型：伴有系膜细胞及节段性内皮细胞增生,39,临床表现：本病好发于青少年男性，多为隐匿起病，部分病例可由微小病变或其他病理类型发展而来。原发性FSGS占成人肾病综合征的525%，不同程度的蛋白尿为FSGS的临床特征，肾病综合征为主要表现。约有1/2患者伴有血尿，其中部分可为肉眼血尿。确诊时约有1/3患者有高血压和不同程度的肾功能不全。,40,治疗：多数尖端型患者糖皮质激素治疗有效，预后良好。塌陷型治疗反应差，病情进展快，多数患者于两年内发展为终末期肾衰竭。其他各型预后介于此二者之间。过去曾认为糖皮质激素疗效较差，近年研究表明约50%患者治疗有效，只是起效慢，有效患者的中数缓解期为4个月。肾病综合征能否缓解与预后关系密切，缓解者较少发展为终末期肾衰竭，不缓解者约610年后超过50%进入终末期肾衰竭。,41,42,43,44,并发症,感染血栓、栓塞并发症急性肾衰竭蛋白质及脂质代谢紊乱,45,1、感染原因：蛋白质营养不良免疫功能紊乱应用糖皮质激素治疗部位：呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道、皮肤,46,由于应用糖皮质激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但若治疗不及时或不彻底，感染仍是导致肾病综合征复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至导致死亡，应高度重视。,47,2、血栓、栓塞并发症由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液黏稠度增加；此外，因某些蛋白质丢失及肝代偿性合成蛋白质增加，引起机体凝血、抗凝和纤溶系统失衡；另外由于NS时血小板功能亢进、应用利尿剂和糖皮质激素等均可能加重高凝；故NS时易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见。血栓、栓塞并发症是直接影响NS治疗效果和预后的重要原因。,48,3、急性肾衰竭NS患者可因有效血容量不足而致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症，经扩容、利尿后可得到恢复。,49,少数病例可出现急性肾衰竭，其机制可能是因肾间质高度水肿压迫肾小管以及大量蛋白管型阻塞肾小管所致。由于肾小管腔内高压，间接引起肾小球滤过率骤然减少，导致急性肾实质性肾衰竭。常见于50岁以上的患者（尤以MCD者居多），发生多无明显诱因，表现为少尿或者无尿，扩容利尿无效。肾活检病理显示肾小球病变轻微，早期肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常或有少数细胞变性、坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。,50,4、蛋白质及脂质代谢紊乱长期低蛋白血症：营养不良、小儿生长发育迟缓免疫球蛋白减少：机体免疫力低下，易致感染金属结合蛋白丢失：微量元素（铁铜锌）缺乏内分泌结合蛋白不足：内分泌紊乱（低T3综合征）药物结合蛋白减少：影响某些药物药代动力学从而影响疗效,51,高脂血症增加血液黏稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生，促进肾病变的慢性进展。,52,实验室及其他检查,1、24小时尿蛋白定量：大于35g24h。2、尿常规：有蛋白，可见红细胞。3、尿蛋白电泳如具有高度选择性，即主要成分是白蛋白，大分子量血浆蛋白如IgG、C3量很少，IgG的肾清除率转铁蛋白的肾清除率0.1者，病理类型常为微小病变。,53,4、肝肾功能及血脂血浆白蛋白明显下降(30gL)，总胆固醇、甘油三酯、VLDL和LDL常升高，HDL也可升高。肾功能可正常或下降。5、纤溶系统纤维蛋白原常升高，纤维蛋白溶酶原和抗凝血酶可下降。6、免疫球蛋白和补体血补体水平可正常或下降。免疫球蛋白下降。有时可检出循环免疫复合物。,54,7、尿FDP和C3：可升高。（尿纤维蛋白降解产物）8、经皮肾穿刺：可明确诊断、指导治疗或判断预后。,55,诊断,1.判断是否为肾病综合征-确诊NS2.判断是原发继发还是遗传性NS-确认病因可根据以下特点除外继发性。年龄特点性别特点临床表现特点病理特点3.做肾活检明确肾脏病理类型,56,鉴别诊断：常见继发性肾病综合征特点1,57,鉴别诊断：常见继发性肾病综合征特点2,58,治疗,一、一般治疗凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息为主，但应保持适度床上及床旁活动，以防肢体血管血栓形成。待水肿消失，一般情况好转后，可起床活动。,59,应予正常量1g(kgd)的优质蛋白质（富含必需氨基酸的动物蛋白）饮食，热量要保证充分，每日每公斤体重不少于126147KJ。尽管患者丢失大量尿蛋白，但由于高蛋白饮食增加肾小球滤过率，可加重蛋白尿并促进肾病进展，故目前不再主张应用。,60,水肿时应低盐（3g/d）饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，百多吃富含多不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食。,61,二、对症治疗1、利尿消肿：利尿剂的种类及其临床使用提高血浆胶体渗透压其他2、减少尿蛋白,62,三、主要治疗抑制免疫与炎症反应,1、糖皮质激素作用机制用药原则用药方法患者对激素的反应激素的副作用激素的禁忌症,63,作用机制：可通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、消除尿蛋白的疗效。,64,用药原则：起始足量：常用泼尼松1mg/(kgd)，总量不超过60mg/d，足疗程：口服8周，必要时可延长至12周。缓慢减药：足量治疗后每2周减原用量的10%长期维持：当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量最后以最小有效剂量（10mg/d）作为维持量，再服半年至1年。“早期”“足量”“长程”缓减”,65,用药方法：激素可采取全日量顿服或在维持用药期间两日量隔日1次顿服，以减轻激素的副作用。水肿严重，有肝功能损害或泼尼松疗效不佳时，可更换为泼尼松龙（等剂量）口服或静脉滴注。,66,患者对激素的反应：根据患者对激素的治疗反应，可将其分为“激素敏感型”、“激素依赖型”和“激素抵抗型”三类，其进一步的治疗措施应有所区别。激素敏感型规范用药8周内NS缓解激素依赖型激素撤减过程中或停用激素后14天内复发者激素抵抗型规范化激素治疗（足量12周）无效的NS,67,激素的副作用：1.感染2.消化性溃疡3.高血压4.类固醇性糖尿病5.水钠潴留6.骨质疏松7.股骨头坏死8.低钾血症9.类固醇性肌病10.伤口不愈合11.精神异常12.血液改变13.白内障,68,激素的禁忌症：1.感染及活动性肺结核2.活动性消化性溃疡或新近胃肠手术者3.糖尿病4.中重度高血压5.股骨