肾病总论电子教案

第五篇泌尿系统疾病,新医大五附院肾病科段美晶,Contents,肾病综合征Nephroticsyndrome,尿路感染Urinarytractinfection,急性肾衰竭Acuterenalfailure,慢性肾衰竭Chronicrenalfailure,泌尿系统疾病,第一章总论,泌尿系统疾病第一章总论,教学要求：一、肾脏的组织结构、肾脏疾病的防治（熟悉内容）二、肾脏的生理功能，肾脏疾病的常见综合征以及常见的检验方法（掌握内容）三、肾脏疾病的防治（了解内容)四、进展和展望（了解内容）,泌尿系统疾病第一章总论,泌尿系统的组成及肾脏的形态和解剖位置：,泌尿系统疾病第一章总论,肾脏位于人体腹膜后脊柱的两侧，最突出部位称为上极，下端窄而厚，最突出部位称为下极，外侧缘隆突，内侧缘中部有一个凹陷，为肾动脉、肾静脉、输尿管、神经、淋巴管出入的部位，称为肾门，其主要结构排列从上到下依次为肾动脉、肾静脉、输尿管，从前到后依次为肾静脉、肾动脉和输尿管。肾脏的长轴向外下方倾斜，右肾稍低于左肾，左肾上极平T11的下缘，下极平L2下缘，右肾上极平T12，下极平L3，肾脏大小因人而异。一般说来，正常成年男性平均长X宽X厚为10X5X4（10-12）X（5-6）X（3-4）cm，成年女性肾脏的体积和重量都略小于同龄男性。肾脏表面由内向外有致密纤维膜、脂肪囊及肾筋膜三层被摸包裹，这三层被摸对肾脏具有支持、保护和缓冲作用。,泌尿系统疾病第一章总论,1、肾脏(kidney)的基本结构,一、肾脏的结构与功能特点,肾的形态及解剖位置,一、肾脏的结构与功能特点,肾实质分为皮质和髓质，肾皮质位于肾脏浅层的1/3，富有血管，呈粉红色并密布细小颗粒，主要由肾小体和肾小管曲部构成。肾髓质位于肾实质的内层2/3，主要包括肾小管直部及细段。髓攀、集合管和血管道结构平行排列。肾皮质深入髓质之间的部分，称为肾柱。由髓质向皮质呈放射线分布称为髓放线，髓放线间的皮质迷路部分，称为皮质迷路。向内侧集合形成致密而有光泽、外观呈圆锥形的肾锥体。髓质一般由15-20个肾锥体组成，肾锥体的基底部朝向皮质，尖端伸向肾窦称为肾乳头，肾窦内通常有7-12个呈漏斗状的肾小盏，每个肾小盏包绕1-2个肾乳头，每2-3个肾小盏再合并成肾大盏，肾大盏集合成扁平漏斗状的肾盂。肾盂在肾门附近变小，出肾门而移行于输尿管。,泌尿系统疾病第一章总论,1、肾脏的基本结构-超微结构肾单位（每侧100万个）,一、肾脏的结构与功能特点,一、肾脏的结构与功能特点,肾小球是包在肾小囊中的一团弯曲的毛细血管。肾小球毛细血管滤过膜由内皮细胞、肾小球基底膜和上皮细胞构成。内皮细胞胞体上有许多窗孔结构，其表面被覆有一层富含唾液酸蛋白的多阴离子表面糖蛋白，形成一富含负电荷的电荷屏障，可以阻挡血细胞和大分子蛋白物质滤出毛细血管。肾小球基底膜主要由胶原、糖蛋白及蛋白聚糖等成分构成，其主要功能是保证肾小球毛细血管壁的完整性和通透性，其中IV型胶原成分在基底膜的选择滤过中起着重要作用，而且蛋白聚糖则与基底膜的阴电荷屏障有关。在肾小球基底膜外侧的脏层上皮细胞，胞体呈多突状，形成足突贴附于基底膜上，故又称为足细胞，足突间的空隙形成裂孔，在上皮细胞胞体及足突表面还覆盖着一层负电荷物质，上皮细胞不仅是肾小球滤过屏障的组成部分，它还具有胶原及多糖的合成能力，对基底膜的合成与修复有重要作用。循环血液流经肾小球毛细血管网时通过肾小球滤过膜被超滤进入肾小囊内而形成原尿。当血液流经肾小球时，肾小球类似一个血液过滤器（即滤过屏障），血浆内部分物质经过滤过膜，滤入肾小囊中。滤过屏障有分为机械屏障和电荷屏障。机械屏障（分子屏障）：肾小球毛细血管壁滤过膜的三层结构有孔，对血浆中不同分子量的物质具有选择性通透作用，若滤过膜受损，则血浆中大分子蛋白质甚至血细胞均可通过滤过膜漏出，出现蛋白尿和（或）血尿。电荷屏障：毛细血管内皮表面和足细胞表面均含有带负电荷的物质，这些负电荷成分可以排斥血浆中带负电荷的物质通过滤过膜，这对防止血浆蛋白滤出具有重要意义。,泌尿系统疾病第一章总论,一、肾脏的结构与功能特点,泌尿系统疾病第一章总论,一、肾脏的结构与功能特点,滤过膜对血浆中不同物质有选择性通透作用，对防止血浆蛋白漏出有重要意义。肾小球毛细血管的特征是肾小球滤过得以实现的机构基础。,肾小球滤过膜,泌尿系统疾病第一章总论,一、肾脏的结构与功能特点,1、肾脏的基本结构,球旁细胞肾素致密斑Na浓度和压力感受器球外系膜细胞收缩作用,球旁复合体Juxtaglomerularapparatus,一、肾脏的结构与功能特点,肾小球旁器又称近球小体、球旁复合体，是位于肾小球血管极旁，处于入球小动脉、出球小动脉和近端肾小管之间的一个三角形区域，主要有三种特殊的细胞群组成，即由入球小动脉的近球细胞（球旁细胞）、系膜（间质）细胞和远端小管（或者髓襻升支粗段）的致密斑构成。近球细胞又称球旁细胞，是接近肾小球血管极的入球小动脉管壁平滑肌细胞衍变形成的上皮样细胞。一般呈椭圆形，胞体较大，胞浆内有较多的含有肾素分泌颗粒。系膜细胞主要是指入球小动脉、出球小动脉和致密斑之间的一群细胞，又称极垫细胞、Lacis细胞等。这些细胞呈扁平状，表面有突起，这些细胞的功能除了具有收缩作用外，还可能是肾小囊的一个关闭装置。在某些因素作用下，球外系膜细胞可以转化为胞浆内含有粗大肾素颗粒的近球细胞。致密斑是靠近肾小体一侧的远曲小管的上皮细胞变成高柱状，局部形成一个斑状隆起。这些细胞的细胞核密集在一起，染色较深，故称为致密斑。致密斑可以感受小管液中钠离子浓度的变化，并将信息传递给近球细胞，调节肾素的释放。肾小球旁器是一个具有内分泌功能的结构，研究表明，当远端肾小管内原尿尿量及钠离子减少时，远端小管的直径变小，致密斑与血管的接触面积减少，则肾素的分泌增多，当远端肾小管内原尿尿量及钠离子增加时，远端小管的直径变大，致密斑与血管的接触面积增加，则肾素的分泌减少。,泌尿系统疾病第一章总论,一、肾脏的结构与功能特点,1、肾脏的基本结构肾小球,泌尿系统疾病第一章总论,一、肾脏的结构与功能特点,2、肾脏的功能肾小球滤过功能肾小管重吸收和分泌功能肾脏内分泌功能,一、肾脏的结构与功能特点,2、肾脏的功能肾小球滤过功能是代谢产物排泄的主要形式：含氮类废物如尿素、肌酐等多由此滤过排出。一部分有机酸如马尿酸、苯甲酸、各种胺类及尿酸经此排出。,泌尿系统疾病第一章总论,一、肾脏的结构与功能特点,1、肾小球滤过膜具有大小选择性，能限制大分子物质通过。分子量小于70000可完全滤过，大于70000（白蛋白）则完全不能透过。2、肾小球滤过膜具有电荷选择性，限制带阴电荷物质通过。任何物质在体液酸碱（PH）范围内呈带负电荷时滤过减少；相反，呈带正电荷时则滤过增加。,泌尿系统疾病第一章总论,泌尿系统疾病第一章总论,一、肾脏的结构与功能特点,2、肾脏的功能,肾小球滤过功能：肾小球的滤过动力是肾小球有效滤过压。肾小球有效滤过压=肾小球毛细血管血压-(血浆胶体渗透压+肾小囊内压）肾小球滤过率（glomerularfiltrationrate,GFR）：指单位时间内肾小球滤过液体的总量（从全部肾小球滤过的血浆毫升数，125ml/min.1.73m2）,一、肾脏的结构与功能特点,肾小球系膜细胞除支撑肾小球毛细血管丛外，还有收缩功能，其上有血管活性物质受体，因此可以根据全身情况调节收缩而改变滤过膜的滤过面积。系膜细胞还有吞噬功能，清除肾小球滤过的某些大分子物质.,泌尿系统疾病第一章总论,泌尿系统疾病第一章总论,一、肾脏的结构与功能特点,2、肾脏的功能,（2）肾小管的重吸收和分泌功能每日经肾小球滤过形成的原尿约180L，终尿只有1.5L。因此99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收.肾小管具有选择性重吸收功能（水、电解质、葡萄糖、氨基酸、维生素等重吸收入血液内；BUN、肌酐部分吸收或不吸收。）,一、肾脏的结构与功能特点,近端小管：原尿重吸收的主要场所吸收：葡萄糖、蛋白质、氨基酸100NaCl、H2O70HCO3-90排泌：H、K、肌酐尿素青霉胺酚红马尿酸等作用：H与Na交换保持NaHCO3平衡,泌尿系统疾病第一章总论,一、肾脏的结构与功能特点,髓襻：逆流倍增作用，维持髓质间质的高张及尿液的浓缩。特点是不同部位对水钠的通透性不同。降支：吸收H2O、尿素，对Na、Cl-基本上不吸升支薄段：对Na、Cl、尿素被动吸收升支厚段：对Na、Cl主动吸收，对尿素吸收很少作用：降支和升支与血管成平行排列，从皮质到髓质，从髓质到皮质，流向相反调节尿渗透压,泌尿系统疾病第一章总论,一、肾脏的结构与功能特点,远端小管：是调节尿液最终成分的主要场所，对水钠重吸收减少，但受ADH调节吸收：多余的Na、HCO3、H2O排泌：NH3、K作用：进行K与Na交换排K、酸化尿液,泌尿系统疾病第一章总论,泌尿系统疾病第一章总论,一、肾脏的结构与功能特点,2、肾脏的功能,（2）肾小管的重吸收和分泌功能,肾脏对酸碱平衡调节（分泌作用）：在肾小管上皮细胞中有碳酸酐酶可催化CO2和H2O合成H2CO3，在细胞内H2CO3又分解成H+和HCO3-；H+被小管上皮细胞分泌入管腔，H+形成所谓H+-Na+交换，H+-Na+交换的结果是细胞内的HCO3-与主动重吸收的Na+相伴随被动地扩散转运回血，H+与小管中的HCO3-合成H2CO3而分解为CO2+H2O，因此H+的分泌是与HCO3-的重吸收密切相关的，另外分泌H+还可与滤液中缓冲对反应形成可滴定酸，使尿液酸化。肾小管这种再吸收与分泌作用使滤过原尿到达集合管时变成纯代谢废物性质的尿液，其量占原尿的1%，99%的滤过物被重吸收回去。,泌尿系统疾病第一章总论,一、肾脏的结构与功能特点,2、肾脏的功能,肾脏内分泌功能,泌尿系统疾病第一章总论,二、肾脏疾病的评估,（一）估计疾病病程：急性、慢性（二）尿液检查：是诊断有无肾脏损伤的主要依据。常规尿液检查：一般性状、生化分析、尿沉渣有形成分镜检1.蛋白尿定义：每日尿蛋白持续超过150mg或尿蛋白/肌酐比率200mg/g称蛋白尿。1）生理性蛋白尿：功能性蛋白尿、体位性蛋白尿2）肾小球性蛋白尿:肾小球毛细血管屏障损伤3）肾小管性蛋白尿:肾小管受损或功能紊乱4）溢出性蛋白尿:血中低分子量蛋白异常增多,泌尿系统疾病第一章总论,二、肾脏疾病的评估,（二）尿液检查2.血尿：新鲜尿离心沉淀后红细胞计数3/HP肉眼血尿和镜下血尿3.管型尿蛋白质在肾小管内凝固4.白细胞尿、脓尿和细菌尿白细胞尿：新鲜离心尿液白细胞5/HP或12小时尿100万蜕变的白细胞称脓细胞清洁外阴后无菌技术采集的中段尿标本，涂片每个HP均可见细菌，或培养菌落计数105个/ml为细菌尿。,泌尿系统疾病第一章总论,二、肾脏疾病的评估,（三）肾小球滤过率测定肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力，常以Ccr测定正常值平均在100+-10ml/min左右，sCr、BUN不能准确反映GFRCcr=尿Cr尿量/血CrCockroft-Gault公式；MDRD公式（四）影像学检查超声、静脉尿路造影、CT、MRI、肾血管造影、放射性核素检查等,泌尿系统疾病第一章总论,二、肾脏疾病的评估,（五）肾活检明确诊断指导治疗判断预后,常见临床表现,水肿,高血压,肾区钝痛与肾绞痛,尿路刺激征,排尿异常,肾功能检查,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,水肿,肾炎性水肿,肾病性水肿,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,水肿,肾炎性水肿,肾病性水肿,球管功能失衡，引起水、钠潴留，少尿及水肿，以头皮、眼睑等疏松组织处为著,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,水肿,肾炎性水肿,肾病性水肿,低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降；有效血容量减少导致醛固酮和抗利尿激素分泌增加；体位低处水肿显著,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,高血压,肾血管性高血压,肾实质性高血压,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,高血压,肾血管性高血压,肾实质性高血压,单侧或双侧肾动脉主干及其分支狭窄,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,高血压,肾血管性高血压,肾实质性高血压,容量依赖性高血压,肾素依赖性高血压,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,水肿,高血压,肾区钝痛与肾绞痛,尿路刺激征,排尿异常,肾功能检查,肾体积增大牵撑肾包膜引起肾区钝痛或称腰痛，见于急性肾炎、急性肾盂肾炎等。肾绞痛呈突然发作剧烈腰痛，多为肾输尿管结石。,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,水肿,高血压,肾区钝痛与肾绞痛,尿路刺激征,排尿异常,肾功能检查,尿频、尿急、尿痛和尿不尽感。,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,排尿异常,尿量异常,蛋白尿,血尿,管型尿,白细胞尿,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,排尿异常,尿量异常,蛋白尿,血尿,管型尿,白细胞尿,每日尿量超过2500ml为多尿,每日尿量少于400ml或每小时少于17ml为少尿,少于100ml为无尿,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,排尿异常,尿量异常,蛋白尿,血尿,管型尿,白细胞尿,肾小球性蛋白尿,肾小管性蛋白尿,溢出性蛋白尿,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,排尿异常,尿量异常,蛋白尿,血尿,管型尿,白细胞尿,肾小球性蛋白尿,肾小管性蛋白尿,溢出性蛋白尿,滤过膜分子屏障或电荷屏障被损害，通透性增加，引起蛋白尿。尿蛋白量在常在3g/24h以上。清蛋白为主。,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,排尿异常,尿量异常,蛋白尿,血尿,管型尿,白细胞尿,肾小球性蛋白尿,肾小管性蛋白尿,溢出性蛋白尿,肾小管重吸收障碍或本身分泌的尿类粘蛋白增多引起蛋白尿。尿蛋白定量在2g/24h以下。小分子蛋白为主。,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,排尿异常,尿量异常,蛋白尿,血尿,管型尿,白细胞尿,肾小球性蛋白尿,肾小管性蛋白尿,溢出性蛋白尿,肾小球、肾小管均正常，血中异常蛋白质经肾小球滤出，但不被肾小管重吸收而从尿中排除。如：多发性骨髓瘤。,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,排尿异常,尿量异常,蛋白尿,血尿,管型尿,白细胞尿,肾小球源性,非肾小球源性,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,排尿异常,尿量异常,蛋白尿,血尿,管型尿,白细胞尿,12小时尿细胞计数超过5000个，或尿沉渣镜检管型增多或出现其他管型称管型尿。不同管型其临床意义不同。,泌尿系统疾病第一章总论,常见临床表现,排尿异常,尿量异常,蛋白尿,血尿,管型尿,白细胞尿,新鲜尿沉渣每高倍视野超过5个，或1小时白细胞排泄率大于40万，或12小时尿沉渣计数白细胞超过100万，称白细胞尿。多见于尿路感染。,泌尿系统疾病第一章总论,泌尿系统疾病第一章总论,三、肾脏疾病常见综合征,肾炎综合征：血尿、蛋白尿、高血压为临床特点按病程及肾功能分：急性（病程不足1年）、急进性（数周、数月发展至肾衰竭）、慢性（病程迁延1年以上）肾病综合征各种原因所致大量蛋白尿：大于3.5g/d、低蛋白血症：30g/L，明显水肿和或高脂血症。无症状性尿异常急性或急进性肾衰竭综合征：ARF（几天）：脓毒血症、肾毒性药物、休克RPRF（几周）：免疫损伤、血管炎慢性肾衰竭综合征：指不管什么原因导致的进行性、不可逆性肾单位丧失及肾功能损害。慢性肾脏病,泌尿系统疾病第一章总论,四、肾脏疾病的诊断,1、病因诊断：是原发性疾病,还是继发性疾病。2、病变部位诊断肾小球损害；肾小管损害；肾间质病变；肾血管病变。3、病理诊断4、功能诊断5、合并症诊断,泌尿系统疾病第一章总论,五、肾脏疾病的防治,1、去除诱因，一般治疗2、抑制免疫及炎症反应3、降压治疗：高血压是加重肾功能恶化的重要原因之一4、减少蛋白尿5、刺激红细胞生成药物、活性维生素D及降磷药的应用6、肾衰竭的肾脏替代治疗7、中西医结合治疗,泌尿系统疾病第一章总论,六、进展和展望,1、肾脏疾病的发病机制：涉及免疫、肿瘤、炎症细胞毒损伤以及其他途径的损伤，也得到了不少解释，并已成为各种干预的治疗目标。2、慢性肾脏疾病进展机制的研究：RAS对CKD的进展的影响，ACEI、ARB可延缓CKD进展3、慢性肾衰竭的早期诊断与治疗：肾脏替代治疗取得了长足进步和良好的效果，使肾替代成为最成功的器官。,小结,本节课学习了泌尿系统解剖，肾脏的生理功能、肾脏疾病的评估、常见