风湿性心脏瓣膜病 2

风湿性心脏瓣膜病护理查房,病史简介,患者吴XX，女性，51岁，主诉：因反复劳力性气促3年再发伴心悸1月余于2013-10-13入院，诊断：1.风湿性心脏病2.二尖瓣狭窄并中度关闭不全3.三尖瓣肺动脉瓣轻度关闭不全4.房颤5.心功能级,辅助检查,2013-10-14心脏彩超示：二尖瓣狭窄并中度关闭不全，三尖瓣肺动脉瓣度返流，左房右房及右室增大，左室收缩功能减退。2013-10-14心电图示：快速型房颤，ST段缺血性改变2013-10-15行冠脉造影检查，示正常冠状动脉。,病情进展,2013-10-17插管全麻体外循环下行二尖瓣置换术，术毕转入ICU，2013-10-18上午转入我科，带心包纵膈引流管各一根。术后心包引流管共引出血性液体550ML，纵膈引流管共引出血性液体50ML，于10-19拔除心纵引流管。,心脏有四个瓣膜：主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣和肺动脉瓣。瓣膜的作用是控制血液在心脏的流动方向。心脏瓣膜的打开与关闭就产生心音。,认识瓣膜结构,瓣膜结构,瓣叶瓣环腱索乳头肌,常见瓣膜病种,1先天性瓣膜病2老年退行性病变3风湿性心脏病,何为风湿性心脏病?,定义,与细菌感染有关是风湿热的后遗症当累及瓣膜时致使单个或多个瓣膜的结构异常即粘连、增厚、变硬、挛缩引起瓣膜口狭窄和（或）关闭不全，导致血流动力学的改变,瓣膜增厚瓣膜钙化,最多见的瓣膜病变,风湿性心脏瓣膜病：二尖瓣主动脉瓣三尖瓣肺动脉瓣,二尖瓣狭窄,mitralstenosis,病理解剖与病理生理,瓣膜交界处粘连、融合、增厚,瓣口狭窄,左房代偿期,左房失代偿期,右心受累期,左房扩大肥厚,左心房压肺循环淤血,右心室肥厚扩大右心室衰竭,二尖瓣关闭不全,mitralregurgitation,纤维化、增厚、僵硬、融合、缩短,二尖瓣关闭不全,左心室血液返流入左房，左房扩大,左室舒张,左房过多的血液流入左室，左室扩大肥厚,左室收缩,左室心肌功能衰竭左室舒张末压和左房压明显肺淤血,长期过渡负荷,病理解剖与病理生理,二尖瓣狭窄血流动力学的改变,左房压力左房扩大房颤（血栓形成）肺淤血急性肺水肿左室充盈不足心排量下降外周脏器灌注不足肺淤血肺动脉高压右心负荷增大右心室肥厚右心衰,病人表现,症状：呼吸困难咳嗽咯血心悸,外科治疗,瓣膜置换术适于联合瓣膜病变或合并二尖瓣关闭不全；瓣膜钙化、呈漏斗型狭窄；二尖瓣分离术后再狭窄。对于瓣膜损伤严重、已不能行瓣膜成形术的患者的心脏瓣膜病的治疗，它要去除原有的瓣膜，置换上生物瓣膜或机械瓣膜。,瓣膜成形术，瓣膜成形术是将损伤的瓣膜修整好，使它完全恢复开关的作用，手术难度相对较大，但对患者好处很多。首先，在直视下修复瓣膜，能达到最好的修复效果；其次避免了瓣膜置换后的终生抗凝问题。这种方法主要适用于瓣膜本身形态较好的狭窄或关闭不全，如二尖瓣腱索断裂、瓣环扩大、瓣膜裂等。,护理问题,1、低效性呼吸型态与手术、麻醉、呼吸机的使用体外循环、术后伤口疼痛、不敢咳嗽等有关。2、心输出量减少与心脏病变、心功能减退、血容量不足、严重心律失常、水电解质失衡等有关。3、体温过高与体温调节中枢紊乱、感染有关。4、知识缺乏缺乏有关术后配合、康复知识。5、潜在并发症：出血、急性心包压塞、肾功能不全、感染、休克、脑功能障碍等。,护理要点,术前护理术后护理并发症的护理,术前护理,备皮禁食禁饮有效咳嗽训练腹式呼吸训练,术后护理,护理重点：心功能的维护,一、心功能的维护,瓣膜置换术后的病人回ICU后常规用多功能监护仪监测血流动力学的变化。根据病情适当应用正性肌力药物（多巴胺），血管扩张药物（硝普钠）左心室偏小病人，术后加强维护左心功能，严格控制输液量与输液速度，预防发生肺水肿，左心衰竭，此类病人维护偏快心率，避免心率过快加重左心室负荷。,二、心率及心律的监测,心率的正常值：成人：60100次/分婴幼儿：100160次/分儿童：80140次/分恶性心律失常常见的心律失常有心动过缓，房扑，房颤，室性早博，室上速。护士一定要熟悉以上心律失常的心电图波形，以便及时发现异常报告医生。,三、补充及调整血容量,补充及调整血容量的目的根据检测指标及时补充有效循环血量。低温体外循环，手术创伤，术前心功能状态可造成病人组织间隙水肿，体液及血液丢失，都可能引发血流动力学变化。注意控制液体入量，不能限制入量过严导致有效循环血量不足，也不能过多过快的补充液体，加重心功能不全。术后HB维持在100G/L左右。,四、呼吸支持,加强肺部管理，定时翻身拍背，咳痰，观察痰液的颜色，量。如气管插管内吸痰，应先供纯氧。,五、维持电解质的平衡,换瓣病人对电解质血钾要求很严，一般血清钾维持在4-5mmol/L,防止低钾造成心紊乱。补钾选择深静脉注射泵匀速泵入，补钾后及时复查血钾。,引流管的护理,观察引流液量色质的变化妥善固定引流管持续20cmH20的负压吸引力定时挤压引流管，保持引流通畅,手术后抗凝药物,抗凝药物,华法令芬兰进口3mg/片国产2.25mg/片,记住服药时间要固定哦！,抗凝目的,预防血栓保证人工瓣膜的正常功能,手术后抗凝要求,瓣膜成形：3-6个月生物瓣膜置换：3-6个月机械瓣膜置换：终身抗凝,增强华法林抗凝作用药物：长期使用广谱抗生素、西咪替丁、类固醇、奎尼丁、血小板药物、阿司匹林、消炎痛和潘生丁等。肝功能损害合成凝血酶不足，胆道病变。酒精会增强抗凝作用，应戒酒减低华法林抗凝作用药物：维生素K1，K3，安眠药，雌激素，利福平，口服避孕药等。大量进食含维生素K1的食物如：菠菜、青菜、胡萝卜、番茄、新鲜的豌豆及猪肝等。输入新鲜的血液。,观察出血倾向,鼻腔出血牙龈出血皮下瘀斑经血过多黑便,瓣膜病的治疗,三大治疗方案,药物治